护士执业注册申请审核表Word文档格式.docx

1、姓 名性 别民 族出生日期国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予

2、注册理由：注册机关盖章附件2护 士 延 续 注 册中华人民共和国卫生部制 1本表供申请护士延续注册使用。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。护士延续注册申请审核表护士执业证书编号2申请人工作单位及工作详情工作科室技术职称职 务3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）同意 不同意单位盖章 5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由： 护士注册健康检查表定体检医院名称: 体检日期：性别近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内

3、血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视心 电 图转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官眼视力右矫 正视 力眼 疾左耳听疾鼻及鼻窦疾病咽 喉主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示： 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）: 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见 年 月 日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得

4、涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。附件1：山西省护理、助产专业学生临床实习证明出生年月籍 贯民族拟毕业学历专业在读学校实习机构名称、地址、邮编及登记号实习时间 年 月 日至 年 月 日实习期间学习工作基本情况实习期满考核情况 实习机构 实习机构公章负责人签字：备注本表由实习机构填写、学生所在院校统一管理，毕业时随学历证书发给学生本人，作为护士执业注册的依据之一。附件2：山西省护士执业注册临床护理培训考核合格证明专 业学历毕业院校通过护士执业考试时间逾期年限护士执业注册有效期时间原护士执业证书编号培训机构名称、地址、邮编培训时间年 月 日至 年 月 日培训内容及基本情况培训期满 培训机构 培训机构公章1、本表由省、市级卫生行政部门指定的具有临床护理培训资格的教学、综合医院填写。 2、本表作为考试成绩过期、护士执业注册过期、申请重新注册的护士进行注册的依据。