电梯安装土建符合性声明Word文档下载推荐.docx
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楼层间距
6
井道内防护
7
安全距离
8
井道下方可以到达的空间
根据以上勘测结果，该梯土建工程符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》和电梯设计文件的安全要求。
特此声明！
勘测：
年月日
审核：
批准：
安装单位（公章或检验合格章）
电梯安装监督检验申报审查资料目录（曳引与强制驱动电梯）
安装地点：
电梯产品编号：
资料分类号
资料名称
数量
资料编号
备注
1.
制造资料
1-1
制造许可证明文件
份
1-2
电梯整机型式试验证书
1-3
产品质量证明文件
1-4
安全保护装置和主要部件的型式试验合格证
门锁装置
限速器
安全钳
缓冲器
含有电子元件的安全电路
可编程电子安全相关系统
轿厢上行超速保护装置
轿厢意外移动保护装置
驱动主机
控制柜
层门
玻璃轿门
调试证书
渐进式安全钳
1-5
电气原理图
动力电路图
连接电气安全装置的电路图
1-6
安装使用维护说明书
2.
安装资料
2-1
特种设备安装改造维修告知单、许可证
2-2
施工方案
2-3
施工现场作业人员的特种设备作业人员证
2-4
其他
电梯制造单位委托施工证明
我公司特此声明：
提供的上列文件、资料真实有效、与实物完全一致。
施工单位提交人：
（施工单位公章或检验专用章）
日期：
经审查，该公司提供的上列资料（□符合□第项不符合）《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）要求。
审查结论为（□合格□不合格），（□可以□不得）进行下道工序的施工。
审查人员：
（检验机构公章或检验专用章）
文件编号：
XXXX-XXX-2017
报告编号：
XXX
电梯施工自行检查报告
（适用：
无机房曳引驱动电梯）
使用单位名称
使用单位地址
管理部门
联系人
联系电话
施工类别
□安装□改造□重大维修
维护保养单位
应急救援电话
（印制施工单位名称）
填写说明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许杠改：
将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；
数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；
未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；
c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；
d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；
有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；
内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。
10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。
“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。
12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
无机房曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页
设备类别
曳引与强制驱动电梯
设备品种
□曳引驱动乘客电梯
□曳引驱动载货电梯
设备代码
使用登记证编号
注册代码
制造单位名称
制造日期
型号
单位内编号
设备
技术参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层站门
控制方式
□集选、□并联、其他：
检查依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）
主要检查仪器设备
万用表、钳型电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计、转速表、声级计、点温计、放大镜（20倍）、绝缘电阻测量仪、常用电工工具等。
检查结论
该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）及本单位质量控制要求和有关规定进行了施工质量检查，运行和安全状况良好，自检合格。
备注
检查
审核
批准
声明
我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。
并愿承担由本报告产生的责任。
施工单位许可证号：
TS
（施工单位公章或检验专用章）
确认
经确认，该设备自行检查符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）及本单位质量控制要求和有关规定。
制造单位许可证号：
（制造单位公章或检验专用章）
使用单位确认情况
经确认，检查人员、检查时间属实。
（使用单位公章）
确认人：
年月日
无机房曳引驱动电梯施工自行检查报告附页
序号
项目及类别
检查内容与要求
检查结果
技术
资料
1.1
制造
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；
（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；
（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；
（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门（如果有）的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
（5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。
注A－1：
上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；
对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章
1.2
安装
安装单位提供了以下安装资料：
（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；
（2）施工方案，审批手续齐全；
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
（4）用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道布置图或者土建工程勘测图,有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；
（5）施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
（6）变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；
（7）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
注A－2：
上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
1.3
改造
、
重大
维修
改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：
（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；
（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；
（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；
（4）自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的资料①加装方案（含电气原理图和接线图）；
②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；
③安装使用维护说明书；
（5）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
（6）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
（7）改造后的整梯合格证或者重
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