国际妊娠期高血压研究学会分类诊断和管理指南Word格式.docx

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2新版指南关键创新点

（1）新分类：

ISSHP彻底颠覆了现行的HDP分类，将HDP分为两大类，6种亚型。

妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压：

慢性高血压（原发性和继发性）、白大衣高血压和隐匿性高血压；

妊娠20周后发生的高血压：

一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期（新发或由慢性高血压基础上演进而来）。

（2）新型高血压：

ISSHP推荐白大衣高血压、隐匿性高血压和一过性高血压为HDP特殊类型。

（3）新降压阈值和目标值：

ISSHP推荐所有HDP患者降压阈值为诊室血压≥140/90mmHg或家庭血压≥135/85mmHg；

血压管理目标值为舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg。

（4）ISSHP反对将胎盘生长因子（placentalgrowthfactor，PlGF）或sFlt-1/PlGF比值作为子痫前期常规筛查手段。

（5）ISSHP推荐不再将HELLP综合征作为妊娠期独立的疾病。

（6）明确HDP远期心血管疾病风险，强调终生随访，每年1次健康体检。

3妊娠期高血压疾病分类

3.1妊娠期高血压疾病新型分类

（1）妊娠前诊断或妊娠20周前（＜20周）新发现的高血压：

①慢性高血压（包括原发性和继发性）；

②白大衣高血压；

③隐匿性高血压。

（2）妊娠20周后（≥20周）发生的高血压：

①一过性妊娠高血压；

②妊娠高血压；

③子痫前期：

包括新发或慢性高血压合并子痫前期（“重度子痫前期”不应被用于临床）。

3.2慢性高血压指妊娠前诊断或妊娠20周前（＜20周）确诊的高血压，通常于孕早期首次建册就诊时诊断，其与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（BP110～140/85mmHg）、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。

ISSHP建议这些患者可以在门诊进行管理。

3.2.1基线血压识别慢性高血压记录妊娠前或妊娠早期的血压值非常重要，以此作为孕妇的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会出现下降。

因此，在不了解血压基线的情况下，妊娠12周后首次测得的血压值即使正常仍有潜在的慢性高血压可能。

3.2.2动态血压监测和家庭血压监测的意义诊室血压升高的孕妇中，约有1/4为白大衣高血压。

因此，ISSHP推荐采用24h动态血压监测（ambulatoryBPmonitoring，ABPM）或家庭血压监测（homebloodpressuremonitoring，HBPM）以排除白大衣高血压。

24hABPM的重要性已在2001年Brown等［2］研究中得到证实。

同样，2017年Tremonti等［3］研究证实HBPM可以准确评估慢性高血压。

需要注意的是，所有的家庭血压仪应该定时校正，同时应采用数天的平均血压作为孕妇的家庭血压值。

3.2.3慢性高血压评估慢性高血压大部分为原发性高血压，原发性高血压一般有高血压家族史、超重或肥胖。

继发性高血压并不常见，ISSHP不推荐在缺乏临床线索的情况下，对所有高血压患者继发原因进行常规检测。

研究表明，约25%患有慢性高血压的女性将发展为子痫前期，在肾病的患者中，其子痫前期发生率更高［4］。

因此，ISSHP建议妊娠期慢性高血压患者一经诊断，即应进行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、肾脏超声检查（如果尿蛋白阳性），以此作为慢性高血压严重程度的评估依据。

3.3白大衣高血压指诊室血压升高（≥140/90mmHg），但在家庭或工作时血压正常（＜135/85mmHg）。

2014年Brown研究发现，白大衣高血压患者中，50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期［4］。

3.4隐匿性高血压是高血压的特殊类型，临床上难以识别。

其特征是诊室血压正常，但在其他时段血压升高，24hABPM或HBPM可以明确诊断。

迄今为止，隐匿性高血压在妊娠期间尚未得到充分的研究。

ISSHP建议：

妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。

3.5一过性妊娠高血压妊娠中晚期新发的高血压，无需任何治疗即可缓解。

一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。

2012年Lee-Ann等［5］研究发现，约有20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期。

因此，孕期应加强一过性高血压孕妇的随访与监测。

3.6妊娠高血压指妊娠20周后（≥20周）血压升高，但不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR），一般预后较好。

但是，有两点需要注意：

（1）据Saudan等［6］和Davis等［7］研究显示，约25%的妊娠高血压将发展为子痫前期，并且孕周越早的妊娠高血压发展为子痫前期的比例越高。

迄今为止，没有可靠的预测方法可以准确预测哪些妊娠高血压将发展为子痫前期。

（2）目前已有多个研究表明，妊娠高血压与子痫前期一样，具有远期心血管代谢疾病风险［8-11］。

因此，对妊娠高血压妇女应加强产后随访及管理。

3.7子痫前期严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡超过50万例，孕产妇死亡超过7万例。

子痫前期可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。

因此，ISSHP不建议将子痫前期区分为“轻度”或“重度”。

有关子痫前期的定义和诊断，ISSHP强调两点：

（1）FGR应作为子痫前期的诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘源性疾病，胎盘源性疾病可以导致胎儿生长受限（FGR）。

（2）HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期的一种严重表现，ISSHP不建议将HELLP综合征作为一种独立的疾病，这样可以减少年轻医生对该疾病认识上的误区，提醒临床医生重视子痫前期的多器官功能损害。

4妊娠期高血压疾病诊断

4.1高血压的定义及测量方法妊娠期间的高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

ISSHP建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。

水银柱血压计不再适用于临床。

重度血压升高（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）需在15min内重复测量验证，轻度血压升高应在4～6h内重复测量。

4.2有关蛋白尿问题蛋白尿不再作为子痫前期诊断的必要条件。

妊娠期蛋白尿的诊断标准是≥300mg/24h。

临床上24h尿蛋白定量可以被尿蛋白/肌酐比所替代，临床诊断界值是≥30mg/mmol（0.3mg/mg）［12-14］。

据2005年Chan等［15］及2017年Mateus等［16］的研究显示，大量蛋白尿（＞5g/24h或尿肌酐＞900mg/mmol）与母胎不良结局相关。

5子痫前期预测与预防

5.1子痫前期预测迄今为止，妊娠早中期尚缺乏能够可靠预测全部子痫前期的方法。

然而，母体危险因素、血压、PlGF和子宫动脉多普勒组合可能预测早产型子痫前期（＜37周）［17］。

ISSHP支持将子痫前期早期风险筛查纳入当地孕产期保健系统，但其有效性尚待确定。

5.2阿司匹林预防子痫前期ISSHP推荐，对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇BMI＞30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）16周前给予小剂量阿司匹林（75～162mg/d）预防子痫前期［18］。

该证据源于2017年欧洲最大规模、双盲、随机、安慰剂对照的多中心研究，该研究选择英国、西班牙、意大利、比利时、希腊及以色列13家医院1776名研究对象，随机分为阿司匹林组及安慰剂组，以确定妊娠11～13周孕妇服用低剂量阿司匹林是否降低子痫前期发生率和严重程度。

研究结果显示，阿司匹林组早产型子痫前期发生率为1.6%，安慰组早产子痫前期发生率为4.3%，两组差异有统计学意义，同时两组间新生儿结局或其他不良事件无显著差异。

该研究明确提示了对于早产型子痫前期高危孕妇实施低剂量阿司匹林预防治疗，可以降低子痫前期发生率［18］。

5.3子痫前期“确诊”和“排除”试验ISSHP不推荐在子痫前期预测中使用“rule-in”或“rule-out”试验。

“rule-in”是指确诊患有某种疾病的试验，“rule-out”是指排除某种疾病的试验。

据2013年Chappell等［19］研究，PlGF≤100ng/L提示14d内发展为子痫前期；

2016年Zeisler等［20］研究显示，sFlt-1/PlGF比值＜38时可以排除7d内发生子痫前期。

但事实上，上述检测手段并不能给常规产检的孕妇带来更多的临床获益。

因此现阶段，ISSHP反对常规将PlGF或sFlt-1/PlGF比值用于子痫前期筛查。

5.4钙剂预防子痫前期ISSHP推荐钙摄入量不足的人群（<

600mg/d）应该给予1.2～2.5g/d钙剂预防子痫前期。

该证据源于1997年Levine等［21］研究，该研究证实了钙摄入不足人群每天补充钙剂可以预防子痫前期。

5.5ISSHP不推荐使用低分子肝素预防子痫前期包括早发型子痫前期病史人群。

5.6运动和体重管理ISSHP推荐孕期运动和体重管理可以减少妊娠期高血压的发生。

该证据源于2016年Barakat等［22］进行的一项RCT研究，每周3次、每次50min的有氧运动可以有效降低妊娠高血压、子痫前期和巨大儿的发生，同时减少孕期增重。

6妊娠期高血压疾病管理

6.1严重高血压紧急处理ISSHP推荐，无论何种类型的HDP，当血压≥160/110mmHg时，需紧急处理并密切监护，可使用的药物包括口服硝苯地平，静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。

没有上述药物可选择口服拉贝洛尔。

6.2降压阈值与目标血压ISSHP推荐，所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90mmHg（或家庭血压≥135/85mmHg）；

血压管理目标值为舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。

该证据源于CHIPS研究。

该研究在19个国家95个中心招募了1030例患有慢性（75％）和妊娠（25％）高血压女性，随机分为两组，519例为非严格控制组，511例为严格控制组，非严格控制组的靶舒张压为100mmHg，严格控制组靶舒张压为85mmHg，目的在于评价妊娠高血压患者严格控制血压与不良妊娠结局的关系。

研究结果显示，两组主要终点事件（包括围产儿不良结局）和次要终点事件无显著差异，严格控制血压（即舒张压85mmHg）对胎儿不会产生不良影响。

该研究结果为舒张压降低至85mmHg时胎儿安全性问题提供了证据支持［23-2