肝切除术Word文档下载推荐.docx

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原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。

　　2.肝外伤　肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；

肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。

　　3.肝脓肿　并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。

　　4.肝内胆管结石　局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。

　　5.胆道出血　因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。

　　6.肝包囊虫病。

　　[术前准备]

　　1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；

体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。

此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

　　2.改善病人一般情况的治疗。

除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。

如有贫血，可给予铁剂。

最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。

术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。

　　3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。

　　4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。

　　[麻醉]

　　对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；

对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。

估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

⑴皮肤切口

⑵分离左半肝上的结缔组织

　　2.切口　一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者[图1⑴]。

⑶剪断肝镰状韧带

⑷剪断肝左三角韧带

　　3.分离左半肝　在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。

先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。

将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。

然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离[图1⑵～⑸］。

⑸剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带

⑹Glisson鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支

　　4.处理第1肝门的肝门脉管　分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。

有时为了防止切除肝叶过程中大出血。

可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。

处理肝门脉管常用的方法有下面两种：

　　⑴鞘外结扎法：

即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。

先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。

分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。

分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；

可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。

然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎[图1⑹]。

　　⑵鞘内分别结扎法：

当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。

左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志[图1⑺]。

⑺Glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支

⑻分离第2肝门

　　5.处理第2肝门的肝左静脉　第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。

此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；

有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。

还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清[图1⑻]。

用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门[图1⑼]。

⑼结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝

⑽钝性分离肝实质

　　6.离断左半肝　沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。

在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。

再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝[图1⑽⑾]。

肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。

⑾切除左半肝

⑿左半肝窝、网膜孔置香烟引流后缝合腹壁

图1　左半肝切除术

　　7.网膜覆盖肝断面　因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。

如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。

检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流[图1⑿]，再逐层缝合腹壁。

　　[术中注意事项]

　　1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。

　　2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。

每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。

　　3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。

　　[术后处理]

　　1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。

一旦出现，应及时纠正。

多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。

使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧，也很重要。

　　2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3～5日拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。

术后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素进入腹腔，每日1g或甲硝唑等药物。

轻度感染一般注入3～5次即可，如感染严重，则应扩大引流。

　　3.肝切除术切口较长，可在术后9～10日拆线。

　　[常见并发症的处理]

　　1.术后出血　发生的原因有术中血管结扎不牢、脱落，或肝组织感染、坏死；

也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。

发生后应尽量辨清原因，及时处理。

如血管出血，应拆开切口缝线，重新缝扎止血；

如广泛渗血，则可用纱布条堵塞压迫止血。

对全身有出血倾向的，可用凝血药物和输新鲜血等。

　　2.胆汁性腹膜炎　如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。

故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。

一旦发生胆汁漏，应充分引流。

　　3.肝功能衰竭　肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷。

肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。

发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等

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右半肝切除术

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　　1.体位　仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成15°

～30°

角。

　　2.切口　一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。

当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌[图1⑴]。

婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。

⑴切口

⑵切断右三角韧带

　　3.分离右半肝　先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带[图1⑵]。

切开右三角韧带前层（肝膈韧带）时，勿损伤膈面的肝裸区。

然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层（肝肾韧带），剪断时注意勿损伤右肾上腺。

继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。

分离右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。

⑶切除胆囊，显露第1肝门

⑷结扎、切断肝右动脉、右肝管及门静脉右支

　　4.处理第1肝门的肝门脉管　先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入T形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。

当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构[图1⑶]。

然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。

因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断[图1⑷]。

当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤；

待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。

　　5.结扎切断肝短静脉　将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。

肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎[图1⑸]。

⑸结扎、切断肝短动脉

⑹显露肝右静脉

　　6.处理第2肝门的肝右静脉　将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。

分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉[图1⑹]，结扎后切断。

肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。

⑺用手指钝性分离

⑻结扎、切断肝右静脉，离断右半肝

　　7.切除右肝叶　将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。

行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离[图1⑺⑻]。

当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。

这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。

切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。

⑼大网膜覆盖肝断面，置香烟引流

图1　右半肝切除术

　　8.处理断面　肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。

再从T形管注入生理盐水10～20ml，检查有无漏胆情况。

然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定[图1⑼]。

　　将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。

检查无出血、无胆汁漏后，在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口。

　　[术中注意事项、术后处理]

　　同左半肝切除术。

术后将T形管接消毒瓶中引流。

如无持续黄疸或胆汁漏现象，可于2周后拔除。

无血肝切除术

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