临床技能操作规范儿科.docx

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临床技能操作规范儿科

第四章儿科学

五十一、新生儿黄疸

知识要点

1.概念

新生儿黄疸（neonataljaundice）是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。

若新生儿血中胆红素超过5～7㎎/dl（成人超过2mg/dl），即可出现肉眼可见的黄疸。

部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病（核黄疸），一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者甚至死亡。

2.病因

病理性黄疸根据其发病原因分为如下三类。

（1）胆红素生成过多因为多红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。

（2）肝脏胆红素代谢障碍由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。

（3）胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴有肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素增高。

思考题

一、选择题

1.关于新生儿病理性黄疸的特点哪项是正确的：

A、黄疸多在生后24小时内出现

B、胆红素每日上升不超过5mg/dl

C、黄疸2周消失

D、黄疸持续时间超过1周

E、早产儿黄疸于3周内逐渐消退

2.关于黄疸的治疗描述正确的是：

A、光疗是治疗黄疸最简单、有效的方法

B、可供给白蛋白，阻止胆红素产生

C、都要使用碱性液，以利胆红素与白蛋白连接

D、在早期使用酶诱导剂可很快降低胆红素

E、新生儿高胆红素血症时可使用高效丙种球蛋白降低胆红素

3.引起胆红素脑病主要的原因是：

A、游离非结合胆红素

B、胆绿素

C、结合胆红素

D、光红素

E、尿胆红素

4.以下哪种酶活性增高是引起新生儿黄疸的原因之一：

A、丙酮酸激酶

B、Y.Z蛋白

C、葡萄糖醛酸转移酶

D、葡萄糖醛酸苷酶

E、6-磷酸葡萄糖脱氢酶

5.新生儿高胆红素血症，可导致：

A、败血症

B、支气管肺炎

C、核黄疸

D、颅内出血

E、破伤风

二、简答题

1.新生儿黄疸分为哪几类。

2.简述新生儿胆红素代谢特点。

3.病理性黄疸根据其发病原因分为哪几类。

三、问答题

1.新生儿生理性黄疸的特点？

2.新生儿病理性黄疸的特点？

3.新生儿溶血性黄疸光疗的指证？

4.新生儿溶血型黄疸换血疗法的指证？

答案

一、选择题

1.A2.A3.A4.D5.C

二、简答题

1.分为生理性黄疸和病理性黄疸。

2.①胆红素生成过多；②血浆白蛋白联结胆红素的能力差；③肝细胞处理胆红素能力差；④肠肝循环增加。

3.①胆红素生成过多；②肝脏胆红素代谢障碍；③胆汁排泄障碍。

三、问答题

1.①一般情况良好；②足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周；③每日血清胆红素升高<85μmol/L（5mg/dl）。

2.①生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升>85μmol/L（5mg/dl）;③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）；具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。

3.①血清总胆红素>205μmol/L（12mg/dl）；②已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆红素>85μmol/L（5mg/dl）便可光疗；③超低出生体重儿的血清胆红素>85μmol/L（5mg/dl），极低出生体重儿的血清胆红素>103μmol/L（6mg/dl）。

4.符合下列条件之一者即应换血：

①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68μmol/L（4mg/dl）,血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升>12μmol/L（0.7mg/dl）者；③总胆红素已达到>342μmol/L（20mg/dl）者；④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现；⑤小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指证。

第五十二、体格测量方法

为保证测量值的准确性，宜重复测量2～3次，取平均值。

体重测量

材料准备

婴儿盘式杠杆秤（或电子称）（最大载重10～15kg，精确到0.01kg）

幼儿采用坐式杠杆秤（最大载重20～30kg,精确到0.05kg）

学前儿童采用立式杠杆秤（最大载重50kg，精确到0.1kg）

学龄儿童采用立式杠杆秤（最大称重范围100kg，精确到0.1kg）

操作步骤

1.测量前应校正秤的“零”点。

2.被测者要脱去外衣、鞋、帽，最好仅穿内衣裤测量，否则要扣除衣服重量，冬季注意调节室温。

3.尽量排空大、小便。

4.婴儿取卧位，1～3岁小儿可坐位，3岁以上站立，两手自然下垂，避免摇晃身体或接触其它物体，家长不可扶着被试者，以免影响准确性。

注意事项

1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。

2.根据患儿年龄选择合适的体重秤测量并在测量前校正秤的“零”点。

3.早产儿在进行结果评估时要进行胎龄校正，24月龄后不再校正。

身高（身长）测量

材料准备

婴儿量亲，立式身高坐高计。

操作步骤

一、身长测量

1.选择婴儿标准量床。

2.婴幼儿脱去鞋、袜子、帽子，仰卧于量床底板的中线上，助手将其头扶正，使目光向上，头顶接触头板，两耳在同一水平。

3.测量者立于小儿右侧，左手固定小儿两膝使双下肢伸直，右手移动足板使其贴紧两足跟部，注意量床两侧刻度的读数一致时进行读数，精确到0.1cm。

二、身高的测量

1.选择立式身高坐高计。

2.宜清晨进行。

3.被测儿童脱去鞋、袜子、帽子，仅穿内衣裤，取立正姿势站立的平台上，头部保持正中位置，平视前方，挺胸收腹，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60°，头，足跟、臀部与两肩胛间同时接触立柱，测量者手扶测量板向下滑动使测量板与头顶点接触，同时观察被测者姿势是否符合要求，测量者目光与读数同一水平面时读测量板与立柱刻度交叉数值，精确到0.1cm。

注意事项

1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。

2.3岁以下卧测量身长；3岁以上立位测量身高。

3.早产儿在进行测量结果评估时要进行胎龄校正，40月龄后不再校正。

坐高（顶臀长）测量

材料准备

婴儿量床，立式身高坐高计

操作步骤

一、顶臀长的测量

1.选择婴儿标准量床。

2.婴幼儿脱去鞋、袜子、帽子，仰卧于量床底板中线上，助手将其头部扶正，使婴儿目光向上，头顶接触头板，两耳在同一水平。

3.测量者立于小儿右侧，左手握住小儿两小腿，骶骨紧贴底板，使膝关节弯曲，小腿与大腿成直角，大腿与底板垂直，右手移动足板，使其贴紧臀部，量床两侧读数一致时读数，精确到0.1cm。

二、坐高的测量

1.选择立式身高坐高计。

2.被测儿童坐于坐高计的坐板上，先使身体前倾，骶部紧靠立柱，然后端坐挺身，使躯干与大腿，大腿与小腿成直角，两脚向前平放在地面上，下移测量板与头顶点接触，测量者目光与读数同一水平面时读测量板与立柱刻度交叉数值，精确到0.1cm。

注意事项

1.操作前应向儿童说明测量的，消除紧张情绪。

2.3岁以下卧位测量顶臀长；3岁以上坐位测量坐高。

头围测量

材料准备

无伸缩性的软尺。

操作步骤

1.被测者取坐位、立位或仰卧位。

2.测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于儿童头部右侧眉弓上缘处，软尺紧贴头部皮肤，经右侧耳上、枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，读与零点交叉的刻度，获得最大头周径，读数精确到0.1cm。

注意事项

1.操作前向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。

2.长发或梳辫者，应先将头发在软尺经过处向上、下分开，使软尺紧贴头皮，以免影响准确性。

3.早产儿在进行测量结果评估时要进行胎龄校正，18月龄后不再校正。

4.头围测量在2岁以内最有价值。

头围小提示脑发育不良，头围增长过速提示脑积水。

胸围测量

材料准备

无伸缩性的软尺。

操作步骤

1.3岁以下小儿取卧位或立位，3岁以上取立们，被测者两手自然下垂，目光平视前方。

2.测量者位于小儿前方或右侧，用左手拇指固定软尺零零点于被测者右侧乳头下缘，右手持软尺贴儿童胸壁，经右侧腋下、肩胛下角下缘，左侧腋下、左侧乳头回至零点，读与零点交叉的刻度，取平静呼吸气时的中间读数，精确到0.1cm。

注意事项

1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪。

2.对于乳腺已发育的女孩，以右侧锁骨中线与第四肋交叉处为固定点。

上臂围测量

材料准备

无伸缩性的软尺

操作步骤

1.被测者两上肢自然平放或下垂。

2.测量者位于儿童左侧，取左上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，以软尺轻贴皮肤绕该点水平的上臂一周，读与零点交叉的刻度，读数精确到0.1cm。

注意事项

1.适用年龄：

1～5岁。

2.一般在无法获得身高体重指标时应用上臂围反映机体营养状况。

3.根据上臂围判定1～5岁小儿营养状况的标准：

营养不良<12.5cm，营养中等12.5cm～13.5cm，营养良好>13.5cm。

指距测量

材料准备

有厘米刻度的墙壁或无伸缩性的软尺

操作步骤

1.儿童立位，两手平伸，手掌向前，向两侧伸直，双上臂长轴与地面平行，与身体中线垂直。

2.背紧靠有厘米刻度的光滑墙壁，测量两手中指尖的距离为指距，记录至0.1cm。

注意事项

1.正常人指距值略小于身高值。

2.指距超过身高值1～2cm提示长骨生长异常可能。

皮下脂肪测量

材料准备

皮褶卡钳（皮脂厚度计）

操作步骤

1.常用的测量部位：

①肩胛下角部（背部）：

取左肩胛骨下角下稍偏外侧处，皮褶自下侧至上中方向，与脊柱成45°角。

②三头肌部：

上肢在身体侧面放松下垂，肩峰与鹰嘴连线的中点上，皮褶方向与上臂的长轴平行。

③腹部：

锁骨中线上平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。

2.测量时右手握钳，左手用拇、示指捏起测量单位的皮肤和皮下脂肪，捏时两指的距离为3cm，要脂肪与下面的肌肉充分离开，然后用皮褶卡钳测量皮褶厚度，精确至0.5cm。

注意事项

1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪。

2.皮褶卡钳（皮脂厚度计）在使用前先校正。

皮褶卡钳先将游标移至左端极限位置。

3.读数时先读整数，后读小数，将整数与小数相加等于测量的全部读数。

思考题

一、填空题

1.＿＿＿＿＿是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。

2.1～12岁儿童无条件测量体重时估算体重的公式为＿＿＿＿＿。

3.体格生长的两个高峰是＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。

4.2岁至青春期前体重每年增长＿＿＿＿＿。

5.2岁至青春期前身高每年增长＿＿＿＿＿。

6.头围增长过速提示＿＿＿＿＿。

7.前囟出生时约为＿＿＿＿＿，一般＿＿＿＿＿关闭。

8.皮下脂肪的测量部位：

＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。

9.反映身材是否匀称的指标是＿＿＿＿＿。

10.用于不同质人群比较的衡量体格生长的方法为＿＿＿＿＿。

11.既能反映发育水平又适于定期纵向观察的体格评价方法＿＿＿＿＿。

12.完整的体格评价包括＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。

13.正确进行儿童体格生长评价的三个条件＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。

14.对器材的要求，体重测量前应先＿＿＿＿＿。

15.婴儿出生身长一般为＿＿＿＿＿，第一年身长增长约＿＿＿＿＿，第二年身长增长＿＿＿＿＿，2岁时身长约＿＿＿＿＿。

16.坐高（顶臀长指）＿＿＿＿＿。

17.1岁时头围＿＿＿＿＿，第二年头围增长＿＿＿＿＿，2岁时头围＿＿＿＿＿，2～15岁头围增加＿＿＿＿＿。

18.头围小见于＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。

19.前囟闭合延迟见于＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，和＿＿＿＿＿。

20.前囟饱满提示＿＿＿＿＿，前囟