海船船员健康检查表与健康证办理指定医院.docx
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海船船员健康检查表与健康证办理指定医院
海船船员健康检查表
SeafarersMedicalExaminationForm
姓名/Name：
性别/Sex：
任职岗位/Rank：
出生日期/DateofBirth：
国籍/Nationality:
身份证号码/护照号码
IDNo./PassportNo.：
联系电话/Tel.No.：
新签发健康证书号码
Numberofnewmedicalcertificate:
图B.1
体检须知：
1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2．体检者应携带有效的身份证件。
3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。
4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。
主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。
5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6.超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7.有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9.健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。
10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。
11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
图B.2
海船船员健康检查记录
检查日期：
年月日
1.是否有下列情况：
有∨没有×
1.1眼科疾病/视力障碍□1.17睡眠障碍□
1.2高血压□1.18吸烟史□
1.3心脏/血管疾病□1.19手术史□
1.4心脏手术□1.20晕厥史□
1.5静脉系统疾病□1.21昏迷史□
1.6肺部疾病□1.22精神系统疾病□
1.7血液病□1.23抑郁症□
1.8糖尿病/甲状腺疾病□1.24自杀倾向□
1.9消化系统疾病□1.25记忆障碍□
1.10泌尿系统疾病□1.26平衡障碍□
1.11皮肤病□1.27严重头痛□
1.12过敏性疾病□1.28五官疾病□
1.13传染病□1.29骨折、关节脱位□
1.14疝气□1.30肿瘤□
1.15生殖系统疾病□1.31夜游症□
1.16妊娠□1.32其他疾病史□
（以上内容由船员本人在体检前填写完成）
2.本人声明：
以上填写内容真实。
船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。
医生签名：
●填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
●过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
图B.3
以下均由检查医师填写，涂改无效。
Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.
姓名/Name：
性别/Sex：
年龄/Age：
任职岗位/Rank：
贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章
五官系统（Vision＆Hearing）
裸眼远视力：
左右
裸眼近视力：
左右
色觉:
矫正远视力：
左右
矫正近视力：
左右
暗适应:
视野：
左右
电测听力：
左右
有无复视：
语言：
其他：
意见（pointofview）：
听力是否满足要求（hearingissatisfactory）是Yes□否No□
视觉是否满足要求（visionissatisfactory）是Yes□否No□
医师签名（signatureofdoctor）：
外科（Surgery）
身高cm
体重kg
甲状腺
皮肤
脊柱
四肢
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
意见（pointofview）：
是否有各种限制（anylimitation/restrictions）是Yes□否No□
医师签名（signatureofdoctor）：
内科（InternalMedicine）
血压/mmHg
心律
脾脏
呼吸音
神经反射
肌力
心率次/分
感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
平衡协调
呼吸频率次/分
其他
意见（pointofview）：
是否有各种限制（anylimitation/restrictions）是Yes□否No□
医师签名（signatureofdoctor）：
心电图（ECG）：
医师签名（signatureofdoctor）：
超声波检查（B-ultrasound）:
医师签名（signatureofdoctor）：
胸部X线检查（ChestX-ray）：
医师签名（signatureofdoctor）：
化验检查（Laboratoryexamination）：
血型：
船员职业限制和禁忌证（Occupationalrestrictionsandcontraindication）：
医师签名（signatureofdoctor）：
结论（Conclusion）：
主检医师签名/日期：
（signatureoftherecognizedmedicalpractitioner/date）（船员健康体检机构单位盖章）
失效日期（年/月/日）/Expirydate（year/month/day）:
图B.4
关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表
根据8月即将生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证书，并且应该携带在船上备查，有效期两年！
也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。
依照《关于印发<中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》（海船员【2012】231号）的有关规定，根据各直属海事局上报的现场核验意见，以下体检机构具备海船船员健康体检资质，其所属主检医师具备健康证书签发权。
各体检机构及主检医师要严格遵照上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作。
具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单
序号
体检机构名称
主检医师
核验机构
上报时间
1
黑龙江省海员总医院
翟秀芳、修淑岩、
黑龙江海事局
2012年7月25日
2
深圳市福田区人民医院
许我先、刘灿坤、赵靖
深圳海事局
2012年8月6日
3
深圳市南山区人民医院
徐坤城、夏正太、杨孝林
深圳海事局
2012年8月6日
4
深圳市南山区蛇口人民医院
梁诗欢、钱芳芳、王小异、刘力健
深圳海事局
2012年8月6日
5
武汉市第七医院
张绍青、孙杰、唐燕峰
长江海事局
2012年10月8日
6
长江航运总医院
郭爱莉、郭友华、陈国学
长江海事局
2012年10月8日
7
天津国际旅行卫生保健中心
郭继江、马永利、郭秀华、祁军
天津海事局
2012年10月25日
8
海洋石油总医院
韩晓光、孙凤海、王彤宇
天津海事局
2012年10月25日
9*
中远散货运输有限公司门诊部
商昌荣、张斌
天津海事局
2012年10月25日
10
北京市和平里医院
李智元、刘青、刘练
天津海事局
2012年10月25日
11
新乡市第一人民医院
郭维加、徐继烈、高红
天津海事局
2012年10月25日
12
南阳市中心医院
侯新国、刘建生、王建刚、张保朝
天津海事局
2012年10月25日
13
延安市人民医院
李强、孙树枝
天津海事局
2012年10月25日
14
浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）
缪锡民、卢旭
浙江海事局
2012年12月24日
15
宁波市第一医院
朱竞、盛月华、宋曼英
浙江海事局
2012年12月24日
16
宁波市第六医院
沈心伟、李涤病
浙江海事局
2012年12月24日
17
舟山医院
李益群、陈志萍
浙江海事局
2012年12月24日
18
台州市立医院
谢玉娇、李志敏
浙江海事局
2012年12月24日
19
大连港医院
郑慧春、贾艳华
辽宁海事局
2013年1月8日
20
广西国际旅行卫生保健中心
霍嘉欣、刘天长
广西海事局
2013年1月15日
21
广西壮族自治区工人医院
邱毅、梁梅、覃海城、黎建绿
广西海事局
2013年1月15日
22
广州新海医院
陈卫彬、裴广华、张震宇
广东海事局
2013年1月30日
23
广州医学院第五附属医院
钟伟斌、彭土生、黄冠群、李章生
广东海事局
2013年1月30日
24
广州远洋运输有限公司综合门诊部
陈新明、张玉凌
广东海事局
2013年1月30日
25
湛江市第二人民医院
莘筑、陈耀华、袁彩莲
广东海事局
2013年1月30日
26
徐闻县人民医院
李大烨、唐国文
广东海事局
2013年1月30日
27
武汉市第五医院
王景洁、刘洋、项金洲
长江海事局
2013年2月8日
28
安徽省第二人民医院
周春、吴怀国
长江海事局
2013年2月8日
29
上海海员医院
夏一忠、宋翊文、吴明、严来文
上海海事局
2013年3月6日
30
厦门大学附属中山医院
翁峰、谢增荣
福建海事局
2013年3月20日
31
漳州市芗城中医院
李珍、陈天庆
福建海事局
2013年3月20日
32
青岛阜外心血管病医院
冯春宁、王学岭、傅迎春
山东海事局
2013年3月25日
33
威海市立医院
杨亚超、王秀芹
山东海事局
2013年3月25日
34*
青岛远洋运输有限公司门诊部
王玉华、钱余生、王保才、周芹军
山东海事局
2013年3月25日
35
烟台海港医院
闫保庆、李传波、关延风、刘永昌
山东海事局
2013年3月25日
36
中国人民解放军第八十九医院
向庆余、王德宇、李传成
山东海事局
2013年3月25日
37
海南国际旅行卫生保健中心
王有云、潘林奇
海南海事局
2013年4月1日
38
福建国际旅行卫生保健中心
郑尚毅、康素萍、李金雨、刘锦华
福建海事局
2013年4月8日
39
浙江省岱山县第一人民医院
朱君祥、王建军
浙江海事局
2013年4月16日
40
温州市人民医院
李幼林、林天锋
浙江海事局
2013年4月16日
41
南京医科大学第二附属医院
戴学军、蔡公裘
江苏海事局
2013年4月17日
42
中国人民解放军第二军医大学长征医院南京分院
陶月玉、孙秀明
江苏海事局
2013年4月17日
43
南京市红十字医院
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