第一节食管良性狭窄Word下载.docx
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对于良性狭窄,通过介入放射学方法可治愈;
对于恶性狭窄,通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量,延长生存时间。
因此,综合性介入治疗消化道良恶性狭窄,较单一介入治疗方法设计合理,疗效因此可显著提高。
综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。
【病因】
食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外,由其他原因引起的食管狭窄。
按其发病原因可分为先天性和获得性两种。
先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。
先天性病变好发于食管中段,偶见于接近膈肌部位,而易被误诊为贲门失弛缓症。
获得性常有以下几种原因:
1.食管术后
食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见,尤其食管癌切除术后;
其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。
另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。
发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题,也有患者本身条件和原发病性质的问题。
食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧;
食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成,以致瘢痕狭窄;
食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流,并发食管炎;
食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。
2.反流
严重的反流性食管炎或胃-食管反流病(gastro-esophagealrefluxdisease,GERD)时,由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生,造成食管下段纤维化,引起食管狭窄,并逐渐加重。
先天性Barrett食管甚少见,后天性Barrett食管为GERD所并发,易反复发生消化性溃疡(Barrett溃疡),反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。
3.理化因素
异物损伤,食管烧伤,酸碱腐蚀性损伤,食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄(放射性食管炎)。
4.感染
食管结核病,念珠菌性食管炎。
5.免疫性
食管Crohn病,类风湿病。
6.运动障碍性
贲门失弛缓症,弥漫性食管痉挛,硬皮病。
【诊断】
1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级,见表1-1。
一般来说,食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。
表1-1吞咽困难Stooler分级
0级
无症状,能进各种食物
1级
偶尔发生,能进软食
2级
能进半流质
3级
仅能进流质食物
4级
不能进食,水甚或唾液也不能咽下
基于治疗内镜学的实际需要,王永光根据进饮食情况(主观指标)以及残留管腔内镜通过状况(客观指标)对食管腔狭窄程度进行分度,如表1-2。
治疗前明确狭窄的程度和类型,有助于选择最佳的内镜治疗方法。
分度
临床进食
内镜通过狭窄
管腔直径
00
普通食物(+)
普通内镜(+)
>
11.0㎜
Ⅰ0
固体食物(+)
XQ型镜(+)
9~11㎜
Ⅱ0
糊状食物(+)
XP型镜(+)
6~9㎜
Ⅲ0
流体食物(+)
XP型镜(-)
<
6.0㎜
Ⅳ0
水(+)/(-)
Tracer导线(+)
1.0㎜
表1-2食管狭窄分度
*XP和XQ型内镜为OlympusGIF-XP和GIF-XQ、100·
2内镜,其外径为7.9㎜和9.8㎜;
Tracer导线(Wilsoncook)直径为0.035”
一、扩张治疗
【治疗原理】
通过各种机械扩张方法,扩大已经不同程度缩窄的食管腔,恢复通畅性,达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。
治疗原理:
1.强力伸张狭窄周围局部纤维组织,使之扩开。
2.引起狭窄部一处或几处的劈裂。
3.强力扩张,造成下食管括约肌(LES)肌层的撕裂,缓解LES的松弛障碍。
【适应证】
各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者均有扩张的指征。
1.食管术后吻合口狭窄。
2.食管炎性狭窄。
3.疤痕性食管狭窄:
食管化学性烧伤或烫伤后狭窄。
4.动力性狭窄:
贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病伴食管病变。
5.先天性食管狭窄:
如食管蹼、食管环。
6.食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管癌贲门癌梗阻。
7.放疗或化疗后食管狭窄。
【禁忌证】
1.患者不能合作。
2.严重心肺疾病、脊柱畸形等内镜检查禁忌者。
3.患者极度衰竭无法耐受治疗者和生存时间有限的严重疾病患者。
4.凝血功能障碍者。
5.食管化学性灼伤后2周内。
6.食管病变疑为穿孔者,尤其合并明显感染者。
7.病变狭窄部位过高、过分广泛或狭窄严重治疗非常困难者视为相对禁忌证。
【操作方法与步骤】
由于食管狭窄的病因不同,往往采用的扩张方法不一样,针对形成食管狭窄的病因选择有效的方法很重要。
(一)内镜扩张术
内镜除了作为诊断及介导治疗手段外,本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。
灵活、简便是其优点,缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。
适合于食管静脉曲张硬化治疗后早期狭窄及反流性食管炎早期狭窄,内镜扩张治疗计划为两周疗程,每周两次,即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。
根据术前X线片所了解的狭窄程度,选择适当外径的前视型内镜,插入至食管狭窄处,调整内镜,使视野正对者狭窄口,根据阻力大小均匀用力进镜,是内镜前端通过狭窄部,反复插入、退出,达到扩张狭窄的作用。
(二)Savary-Gilliard探条扩张术
Savary-Gilliard扩张器不仅用于食管癌的扩张,同时也适用于各种原因造成的食管良性狭窄的扩张治疗。
扩张在导丝介导下进行,操作简便、安全,疗效可靠,绝大多数情况下不需要X线透视监视,广泛应用于临床,是目前良性食管狭窄内镜治疗的主要方法。
1.术前准备
(1)患者准备:
①了解食管狭窄的病因、部位、长度、程度、特点,有手术史者,应详细了解既往手术方式、病理结果及TNM分期,选择合适的扩张方式、方法;
②常规行食管钡餐、内镜,必要时取活检病理学检查,明确是否肿瘤性狭窄尤其是术后复发;
③作好病人的解释工作,向病人家属详细说明扩张治疗的必要性、效果和可能的并发症,取得患者及其家属的同意和配合,并签署手术同意书;
④其他术前准备同常规上消化道内镜检查。
术前15min肌注地西泮(安定)5-10mg,解痉灵20mg.婴幼儿患者应在麻醉师协助下全麻下操作。
(2)器械准备:
①前视式内镜;
②Savary-Gilliard探条扩张器,为锥形可曲性硅胶制品,柔韧性好,其直径5㎜~19㎜不等,探条中空,为一细孔通道,系引导导丝通道;
③专用或其他0.035英寸导丝。
2.操作步骤
(1)内镜直视下或配合X线监视经活检孔插入引导钢丝通过狭窄段,置放导丝前端于胃腔内,保持导丝位置,术者将内镜相应缓慢退出,同时,嘱助手将导引钢丝缓慢向前推进,相互配合好,使推进与退出速度保持同步,将内镜退出,当退出内镜前端至切牙外时,即刻捏住导丝并固定,术者再完全退出内镜。
导引钢丝保留在胃腔内,并确认导丝走向。
(2)根据食管狭窄程度选用适宜直径的探条,需由小到大逐步扩张:
Ⅲ0~Ⅳ0狭窄:
首选最小直径扩张器5㎜或7㎜;
Ⅱ0狭窄:
始用9㎜或11㎜;
Ⅰ0狭窄:
始用11㎜。
(3)患者头稍后仰,使咽与食管稍成直线,助手扶持导丝,术者用左手将涂有润滑剂的纱布擦拭探条前端及圆柱体部分,右手按持笔式持扩张器沿导丝插入,应感受阻力大小,循序渐进,动作勿粗暴,防狭窄部过度撕裂大出血或穿孔。
但若扩张真正有效,一般均有少量出血。
(4)根据内镜刻度测量狭窄的位置,用探条刻度标记,若探条本身无刻度则用软尺指导探条进入深度,确保探条圆柱部分通过狭窄部,并保留数分钟,退出探条时,助手不断推进导丝,以免导丝位置改变或脱出。
(5)在上述扩张过程中,术者用力要适度,扩张器向前推进时,助手应轻轻将钢丝向外拉,使其拉直,以利扩张探条顺利通过。
(6)扩张完毕后,扩张器连同导丝一并退出。
(7)再插镜复查,仔细观察有无肿瘤或其他合并病变,同时观察有无明显出血,再作必要处理。
(8)术后观察有无出血、穿孔等并发症。
3.注意事项
(1)操作时如在X线透视下进行更佳,可使导丝和扩张器插入的方向和位置正确无误,确保安全。
(2)尽量选用有刻度标志的扩张器及导丝,有助于判断扩张器的插入深度和导丝的移动度。
(3)一定要逐级更换探条,绝对避免跳跃式增加扩张器直径,尽可能将狭窄段扩至最大程度,但不强求“毕其功于一役”,可采取10天内2~3次扩张,减少穿孔及大出血机会;
国人最大扩张直径一般不宜超过14㎜。
(4)动作要轻柔,切无粗暴,当阻力过大时,不可强行用暴力通过。
(5)术后检查有无颈、前胸皮下气肿,并禁食2~4小时,无特殊不适可进流质。
(6)扩张术后,常规胸腹部X线透视检查或碘油造影以除外穿孔并发症。
(7)术后3天内口服抗菌素、粘膜保护剂、止血药等,有反流时给予制酸剂及胃肠动力药。
(三)气囊扩张术
气囊扩张技术易于学习掌握,操作相对简便安全,不仅可即刻显效,长期疗效也较为满意。
1.术前准备
(1)患者准备同探条扩张术。
①气囊扩张器:
由气囊、气囊导管、压力检测器(压力泵)等几部分构成。
气囊膨胀后具有一定的张力和硬度,气囊可充以空气、水或造影剂以达到气囊膨胀,常用的是充水或充气。
有从内镜活检孔道插入(TTC气囊,即ThroughTheChannel气囊)及在插入导丝引导下(OTW气囊,即OverTheWire气囊,以及常用的Rigiflex水囊扩张器)两种。
TTC气囊充气或充水或造影剂后直径有8~18㎜7种。
OTW气囊长度分别为3,4,6,8㎝4种,膨胀后直径有6,8,10,12,15,20,30,35,40㎜9种,后几种主要用于贲门失迟缓症的扩张,可在内镜直视或内镜和X线透视联合监视下进行,国人最大扩张直径一般不宜超过35㎜。
②前视式内镜。
③导引钢丝。
2.操作步骤
(1)TTC气囊扩张术:
①常规插入内镜,将内镜头端置于食管狭窄处上方约2㎝。
②选择适当内镜的气囊,检查气囊是否漏气后抽空气囊内空气,直视下经内镜活检孔道插入涂布润滑剂的TTC气囊并通过狭窄部位。
③调整气囊位置,使狭窄段恰处于气囊的中央部。
④气囊充气,通过外接压力泵控制气囊压力5~15psi(1psi=6.5kPa),或缓慢注水,根据患者耐受情况主要是疼痛感,持续扩张30~60秒,放气后休息片刻待患者疼痛消失后再重复操作,直至注气时阻力明显减小为止。
⑤抽尽气囊中的气体或液体,退出气囊导管。
⑥扩张后内镜仔细观察狭窄处的局部情况,排除并发症。
(2)OTW气囊扩张术:
①插入内镜至狭窄部近端,经活检孔道插入引导导丝,使导丝通过狭窄部,退出内镜,并保持导丝位置;
②通过导丝引导OTW气囊至狭窄处;
③再