夏邑县综合实践活动优秀成果申报表创新Word下载.docx

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成果类型

□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类

（请打“√”）

指导教师

性别

民族

出生年月

行政职务

专业技术职务

专职或兼职

工作单位

联系

电话

邮政编码

电子

邮箱

成果完成小组（社团）组长

所在

学校

年级班级

参与人数

小组主要成员

姓名

班级

小组成员分工

申报成果简介

包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等（可另附页）。

推荐意见

学校推荐意见

盖章

年月日

评审意见

专家组评审意见

组长签字：

县基础教育教学研究室审批意见

　　　　盖章

附表2-1

夏邑县校本课程建设优秀成果申请表

成果类型教材

（教材成果类）

教材名称

科目类别

适用年级

作者信息

主编

姓名

职称

联系电话

单位名称

副主编

主要作者

著作权人

出版信息

出版社

出版年月

开本

字数

页码

诚信承诺

1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。

申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。

2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（）。

（请在括号中填写“同意”或“不同意”）

著作权人签字：

校本

课程

方案

简介

（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。

可另附页）

教材

内容

（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。

附表2-2

成果类型教学

（教学成果类）

课例名称

课程时长

执教教师

邮编

联系地址

教学

设计

（包括课程资源开发、教学设计理念、教学重点、教学过程、教法运用、学法指导、教学效果、教学评价等。

附表3

夏邑县学生社团活动优秀成果申请表

申报人姓名

性别

职称

现任年级学科

电话

其他参与教师

主要参与学生

情况

学生姓名

所在班级

分工

参与学生人数

项目起止时间

申

报

成

果

简

介

推

荐

意

见

评

审

意