安全监理报审常用表格汇总Word格式.docx

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附：

①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其它：

施工单位上海绿地建设（集团）有限公司

项目经理：

日期：

审查意见：

安全监理人员：

日期：

审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

说明：

相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2施工分包单位资格报审表

杨浦区宁国路121号房屋装修工程编号09

致：

上海杨浦建设工程监理有限责任公司

经我单位审查，拟选择的上海施强结构工程加固有限公司具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备负合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称

分包类别

分包工程数量

分包工程规模

分包工程造价

楼层加固

结构补强

沪JZ安许证字[2006]018076

杨一奇

二建

沪建安B（2011）5004250

俞董锋

安全员

沪建安C（2010）5003742

①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

施工单位:

上海绿地建设（集团）有限公司

项目经理:

日期:

2011年8月10日

安全监理人员:

项目监理机构:

总监理工程师:

每一个分包单位填报一份。

相关证书件复印件必须由该项目的上级单位盖红章

有效。

D-a3施工单位特种作业人员报审表

工程名称:

上海北外滩苏宁广场编号：

上海市工程建设咨询监理有限公司

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

工作单位

段连康

电焊工

320722************01

2013/12

江苏江都建设集团劳务有限公司

殷茜江

320722197990212775X01

①特种作业操作证2份

②操作人员身份证2份

施工单位：

上海建工二建集团有限公司

项目经理：

总监理工程：

说明：

工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D-a4施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

杨浦公安大楼业务用房工程编号：

杨浦建设工程监理有限责任公司

我单位已经完成了脚手架搭设施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查。

①施工方案审批表□

②施工方案□

上海绿地建设（集团）有限公司

专业工程师：

项目监理机构：

总监理工程师：

本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预

案的报审。

D-a5危险性较大工程确认报审表

宁国路121号房屋装修工程编号013

上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称

工程规模/数量

部位

计划施工日期

是否需要专家

组论证审查

施工升降机安装

总高73米

室外

11-8-1至11-8-30

是∨否□

卸料平台悬挑搭设

总高70米

是□否□

D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

宁国路121号房屋装修工程编号014

上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械或自升式架设设施名称/型号

使用号房/部位

自管或租赁

SC200/200AJ施工升降机

1台

装修房西侧

8-1至12-31

自管

总监理工程师：

D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表

宁国路121号房屋装修工程编号：

016

上海杨浦建设监理咨询有限责任公司

根据专项施工方案，用于121号房屋装修工程材料垂直运输，SC200/200AJ施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。

①产品合格证□

②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□

③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□

④建筑机械安装质量检测报告□

⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□

⑥其他：

D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称编号

致（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工措施费用计划上报，请予以审核。

安全防护、文明施工措施费用使用计划□

施工单位

项目经理

日期

安全监理人员

专业工程师

项目监理机构

总监理工程师

D-a9安全防护、文明施工措施费用计划报审表

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用计划，完成了

安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日

支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。

①安全防护、文明施工措施费用使用明细单　□

②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理纪录□

D-a10备案登记表

工程名称杨浦中心医院开鲁分院改扩建工程编号

致（监理单位）

现将报送，请予以备案。

①安全生产管理制度□

②安保体系认证证书□

③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□

④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□

⑤其他：

备案意见：

D-a11监理工程师通知回复单

工程名称编号

我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。

详细内容：

复查意见：

D-a12工程复工报审表

我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。

D-b1监理工作联系单

致　　　　　　　　　（建设单位/施工总包单位）

　　　事由：

　　　内容：

抄送：

　　　　　　　　　　　（施工总包单位）

抄报：

　　　　　　　　　　　（建设单位）

监理人员　　　

D-b２监理工程师联系单

致　　　　　　　　　（施工总包单位）

　　　整改期限：

监理人员　　　

D-b３工程暂停令

现通知单位必须于　　年　　月　　日　　时起，对本工程的　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　（工程／部位／工序）实施暂停施工，并做好下列工作：

总监理工程师　　　

D-b4安全监理工作月报

工程名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　期

工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）

施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全施工隐患

施工单位安全生产管理情况

安全监理工作、措施和效果

签发的安全监理文件和指令

下月安全监理工作计划