安全监理报审常用表格汇总Word格式.docx

1、附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其它：施工单位 上海绿地建设（集团）有限公司 项目经理： 日 期：审查意见： 安全监理人员： 日 期：审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师 ： 日 期 ： 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表杨浦区宁国路121号房屋装修工程 编号09 致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司 经我单位审查，拟选择的 上海施强结构工程加固有限公司 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职

2、安全生产管理人员配备负合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价楼层加固结构补强沪JZ安许证字2006018076杨一奇二建沪建安B（2011）5004250俞董锋安全员沪建安C（2010）5003742企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位:上海绿地建设（集团）有限公司 项目经理: 日 期: 2011年8月10日 安全监理人员: 项目监理机构: 总监理工程师:每一个分包单位填报一份。相关证书件

3、复印件必须由该项目的上级单位盖红章 有效。D-a3 施工单位特种作业人员报审表 工程名称: 上海北外滩苏宁广场 编号： 上海市工程建设咨询监理有限公司 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位段连康电焊工320722*012013/12江苏江都建设集团劳务有限公司殷茜江320722197990212775X01特种作业操作证 2 份操作人员身份证 2 份 施工单位： 上海建工二建集团有限公司 项目经理： 总 监理工 程：说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4 施工组织设计（方案）报审表 工程

4、名称 ：杨浦公安大楼业务用房工程 编号：杨浦建设工程监理有限责任公司 我单位已经完成了 脚手架搭设 施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查。施工方案审批表 施工方案 上海绿地建设（集团）有限公司专业工程师：项目监理机构：总监理工程师：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5 危险性较大工程确认报审表宁国路121号房屋装修工程 编号 013 上海杨浦建设工程监理有限责任公司 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危

5、险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查施工升降机安装总高73米室外11-8-1至11-8-30是 否卸料平台悬挑搭设总高70米是 否D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表宁国路121号房屋装修工程 编号014上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械或自升式架设设施名称/型号使用号房/部位自管或租赁SC200/200AJ施工升降机1台装修房西侧8-1至12-

6、31自管 总监理工程师：D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表宁国路121号房屋装修工程 编号： 016 上海杨浦建设监理咨询有限责任公司 根据专项施工方案，用于121号房屋装修工程材料垂直运输，SC200/200AJ施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 工程名称 编号致 （监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费用计划上报，请予以审核。安全防护、

7、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 安全监理人员 专业工程师 项目监理机构 总监理工程师 D-a9 安全防护、文明施工措施费用计划报审表我单位已按照安全防护、文明施工措施费用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理纪录 D-a10 备案登记表工程名称 杨浦中心医院开鲁分院改扩建工程 编号致 （监理单位）现将 报送，请予以备案。安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施

8、工分包单位签订的安全生产协议书 其他：备案意见：D-a11 监理工程师通知回复单工程名称 编号我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 详细内容：复查意见：D-a12 工程复工报审表我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。D-b1 监理工作联系单致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）监理人员 D-b 监理工程师联系单致（施工总包单位）整改期限：监理人员 D-b 工程暂停令现通知单位必须于年月日时起，对本工程的 （工程部位工序）实施暂停施工，并做好下列工作：总监理工程师 D-b4 安全监理工作月报工程名称 第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全施工隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划