医疗美容机构评价标准实施细则诊所标准Word文档下载推荐.docx

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2.诊所床位扩增有行政部门批准文件；

3.查阅诊所岗位设置有关文件。

【A】符合“B”，并

1.2名主治医师或者1名副主任医师。

2.护士中具有护师资格＞1人。

1.核查诊所执业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。

2.组织机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序。

2CBA

1.组织机构的设置及岗位职责和责任写入书面文件，职责清楚，人员配备齐全、分工明确，到岗到人。

1.诊所有机构设置及岗位设置相关文件；

2.岗位职责明确；

3.现场抽查人员到岗情况。

1.诊所感染控制写入书面文件。

2.绩效评价及相关标准写入书面文件。

1.有《诊所感染控制管理办法》；

2.有诊所绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。

1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。

2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。

1.查阅诊所法规、管理制度、岗位职责培训等3个内容培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；

2.抽查员工对诊所法规、管理制度、岗位职责的了解情况。

3.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实执业人员岗前及在岗继续医学教育。

3CBA

1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”美学、心理学、社会学、人文医学等培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。

2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、医师培训率（含在岗培训）达到100%。

1.抽查诊所人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；

2.查阅有关文件和培训记录，抽1人，了解住院医师培训情况。

1.按国家有关规定接受医疗卫生专业技术人员继续医学教育，有相应证明文件。

1.抽查2名专业人员继续医学教育证书。

1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。

1.查看财物报表，继续教育投入情况。

4.后勤保障满足诊所服务流程需要。

4CBA

1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；

人员熟悉相关制度和职责。

2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足诊所运行需要。

【B】符合"

C"

并

1.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。

1.查阅有关材料；

2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；

3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。

【B】符合“B”，并

1.诊所职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。

1.查阅记录。

5.信息系统满足诊所管理和临床工作需要。

5CBA

1.诊所信息系统符合《诊所信息系统基本功能规范》的规定，。

1.查阅信息系统运行情况记录。

1.制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

1.查阅诊所信息化管理文件。

1.诊所信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为诊所管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

1.抽查2名患者电子病例记录。

二、患者安全

（一）确立查对制度，识别患者身份

1.对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。

6CBA

1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且能实施。

1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察执行情况。

【B】符合“C”，并

1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用身份证号码或病历号等。

1.抽查1名患者。

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手术室）使用条码管理。

1.抽查手术室条码使用情况。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

7CBA

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1.查阅有关文件和记录。

1．严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.查阅“查对制度”；

2.查阅职能部门工作记录。

【A】符合【B】，并

1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。

1.抽查1名工作人员执行情况。

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.按规定开具完整的医嘱或处方。

8CBA

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

1.查阅有关文件。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。

医嘱、处方合格率≥100%。

1.抽查10份医嘱和处方。

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

9CBA

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。

1.术前准备制度落实，执行率100%。

1.抽查5份手术记录。

2.有手术部位识别标示相关制度与流程。

10CBA

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

1.查阅记录，并现场查看。

2.访问手术患者。

1.查阅记录，抽取1份记录，了解整改情况。

1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

1.抽查2份手术记录。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

11CBA

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

二方或三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

1．查阅文件，抽查手术科室各2份病历，了解择期手术管理规范或制度落实情况。

2．询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况。

抽查病历，了解手术安全核查制度落实情况。

3.抽查《手术安全核查表》2份。

1.手术核查、手术风险评估执行率100%。

1.抽查5份记录。

（四）执行手卫生规范，落实诊所感染控制的基本要求

1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

12CBA

1．根据《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号；

2009.4.1；

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

1.查阅文件。

2.现场查看手卫生设备及设施。

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.手卫生检查督导活动记录，抽取1份记录，查看整改情况。

1.诊所全员手卫生严格执行手卫生制度。

1.暗访手卫生执行情况。

（五）特殊药物的管理，提高用药安全

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

13CBA

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

1.查看资料，抽查5份使用药物的运行记录。

2.抽查1名医务人员。

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.设立合理用药监测系统。

2.有检查记录和查看整改情况。

1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

1.药物抽查。

2.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

14CBA

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

1.查看文件。

2.现场考察。

3.抽查2名员工。

1.查看记录和整改情况。

1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

1.抽查1-2种药品。

3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

15CBA

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。