技能考试病例分析例题全解Word文件下载.docx
《技能考试病例分析例题全解Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《技能考试病例分析例题全解Word文件下载.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
2.病例分析
病例摘要：
女性，55岁，上腹痛2天。
2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。
无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。
查体：
T39C,P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
实验室检查：
血HB120g）L,wbc22*109）l,N86%,L14%,PLT110*109）L.尿蛋白（+-）RBC2-3）高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol）L.
时间15分钟总分22分
3.病例分析
病史摘要：
女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。
患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。
发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。
无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。
贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。
双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。
腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。
Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。
大便隐血阳性。
尿常规（-）。
时间：
15分钟
一、初步诊断：
4分
结肠癌
（4分）
二、诊断依据：
1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降
（2分）
2、右侧腹部扪及纵行肿块
（1分）
3、大便隐血阳性
三、鉴别诊断：
3分
1、炎症性肠病
2、阑尾周围脓肿
3、肠结核
四、进一步检查：
6分
1、结肠镜及活组织病理检查
2、腹部B超或CT
（1.5分）
3、血清癌胚抗原（CEA），PPD试验
4、胸部X线片
五、治疗原则
5分
1、结肠癌根治性手术
2、化疗
3
其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗
4、必要时输血
［病例摘要］
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。
25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。
心肺无异常。
外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×
6cm×
6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
化验：
尿妊娩（±
）,Hb90g/L,WBC10.8×
109/L,Plt145×
109/L。
B超：
可见宫内避孕环，子宫左后7.8×
6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
（二）诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断（5分）
1.
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症：
急性阑尾炎、穿孔
3.
内科腹痛：
急性肠炎、菌痢
三、进一步检查（4分）
后穹窿穿刺
2.
尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则（3分）
1.输液，必要时输血，抗休克
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：
手术所见：
腹腔内积血700±
ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±
cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。
探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×
3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。
输血400ml，术后平稳。
术后病理：
输卵管壶腹妊娠破裂。
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。
静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来，食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。
吸烟30余年，1包/日
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg（正常<
750）。
右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。
左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×
1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
（一）诊断
1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：
右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鉴别诊断（5分）
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染
三、进一步检查（4分）
1.CT检查 2.输尿管镜检查
四、治疗原则（3分）
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常，大便正常。
平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。
吸烟15年，1包/天；
饮酒10年，半斤/天。
家族史无特殊。
体检：
发育正常，营养中等。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。
直肠指诊：
前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。
脊柱四肢未见异常。
血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。
胸片：
右上肺陈旧结核病灶.B超：
左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。
腹平片（-）,静脉尿路造影：
左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。
膀胱显影，容量小。
一、诊断及诊断依据（8分）
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效
3.
左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：
右上肺有陈旧性结核病灶 5.B
超、IVP
提示左肾结核
1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤
三、进一步检查（4分）
晨尿检查结核杆菌，连续三天
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb
48g/L，收入院。
发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
T37℃,P
120次/分，BP
90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜
升级会员 