HIV感染者的弓形虫感染Word格式.docx

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传播——人类通常因通过食入弓形虫感染的包囊或卵囊而获得感染，通常来源于土壤或被猫污染的粪便，或进食了未经煮熟的感染动物的肉。

当人体摄入刚地弓形虫的卵囊或包囊后，病原体侵入小肠上皮细胞并播散至全身。

然后被包裹在任何类型的有核细胞内并寄殖于宿主组织中呈休眠状态。

有关弓形虫传播的更详细的讨论见别处。

（参见"

感染的流行------弓形虫病的流行在不同的国家间各不相同，美国流行率大约是11%，中欧、拉丁美洲和非洲国家，其流行率超过80%[9]。

通常来说，在HIV感染者中刚地弓形虫抗体的血清学阳性率与总人群中的血清学阳性率相吻合，而与猫无关[10,11]。

然而，流行可能与年龄相关。

举例来说，在美国对HIV感染的妇女进行研究发现，50岁以上者与年轻人相比其血清学阳性可能性更大（OR2.4,95%CI1.4-39）[10]。

在有效的抗病毒治疗（ART）出现以前，AIDS患者中弓形虫脑炎（TE）的发生率与人群的血清学阳性率呈正比[12]。

然而，ART的广泛使用降低了TE的发生。

举例来说，在美国的HIV感染者中，每年弓形虫相关的住院人数在1995年达到高峰，超过10000人，2001年下降至3643人，2008年下降至2985人[13]。

肌肉骨骼系统、心脏、骨髓、膀胱、脊髓和睾丸[15,20,21]。

有报道播散性疾病引起的感染性休克，并导致疾病或原发感染的再激活[22]。

在某些病例中，器官系统的累及只有通过尸体解剖才能发现[23]。

诊断

诊断路径——在大多数患者中，治疗通常开始于弓形虫脑炎（TE）假定诊断后，而非确诊后。

（参见'

Treatment'

）。

TE的确诊需要有共同的临床综合征（如头痛、神经系统症状，发热），通过脑影像学检查发现一个或多个团块状损伤，活检标本检测出病原体[9]。

然而，对于大多数出现中枢神经系统（CNS）疾病的患者来说，由于脑活检的病死率和死亡率较高而无法进行脑部活检，TE的诊断多为假定诊断。

参见"

ApproachtoHIV-infectedpatientswithcentralnervoussystemlesions"

sectionon'

Brainbiopsy'

如果患者的CD4计数＜100/μL，而没有进行有效的预防弓形虫病的治疗，可以给出假定诊断。

Primaryprophylaxis'

），具有以下情况者：

共同的临床综合征（见'

Toxoplasmicencephalitis'

）

刚地弓形虫抗体IgG阳性（见'

Serology'

脑影像学（选择核磁共振）显示典型的放射学表现（如多发环形增强损伤）（参见'

Imaging'

若符合这些标准，则诊断为TE的可能性是90%[4,24]。

对于接受腰椎穿刺的患者，应当进行脑脊液（CSF）分析以评估刚地弓形虫可能存在的证据，也可与CNS损伤引起的感染性和其他感染性疾病相鉴别。

若使用多聚酶链反应（PCR）来诊断弓形虫病，那么TE诊断可能性更大。

参见'

Polymerasechainreaction'

。

详细的关于HIV感染者CNS系统损伤的评估讨论见别处。

参见"

如果上述所有的标准全不符合，需警惕可能有其他诊断，CSF评估提示可能有其他诊断，或患者对治疗无反应时，更需慎重诊断。

Responsetotherapy'

。

在这些病例中，应当进行其他诊断检测和/或脑活检。

例如，如果检测到单一的病灶，即使弓形虫血清抗体是阳性的，也应当考虑中枢神经系统淋巴瘤的可能[25]。

确诊取决于其临床表现。

Differentialdiagnosis'

脑外弓形虫病诊断的确立也取决于临床表现。

对于那些肺部疾病来说，通常表现为体液或组织中的速裂殖子（如，肺泡盥洗液中）（参见"

ApproachtotheHIV-infectedpatientwithpulmonarysymptoms"

对于那些眼部临床表现的疾病来说，诊断的确立取决于与弓形虫病相一致的临床表现。

（参见上述“'

Chorioretinitis'

）。

血清学——大多数的TE患者抗弓形虫血清学IgG抗体阳性[26]。

血清弓形虫抗体缺失时，诊断为弓形虫疾病的可能不大，但仍有TE的可能性[9]。

抗弓形虫IgM抗体通常缺失，但IgG抗体定量滴度检测无助于诊断。

影像学——核磁共振（MRI）检查,是评估患者是否为TE的较好的物理影像学选择。

大多数罹患TE的AIDS患者有环形增强的脑部病变，常出现相关的脑水肿。

有一项报道，45例TE患者接受计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）检查，31例（69%）出现多发病变，14例有单一病变[27]。

大多侵犯基底神经节。

[20]

MRI对于TE相关的病变的鉴别较CT更敏感[28,29]。

通过一项50例AIDS患者具有神经系统症状的MRI和CT评估TE的前瞻性研究可说明问题[28]。

有20例（40%）的患者CT未显示脑部病变，而MRI诊断明确。

然而，不管是CT还是MRI都足以与其他中枢神经系统病变（如中枢淋巴瘤、隐球菌病）进行鉴别。

有关HIV感染者CNS病变鉴别诊断的讨论见别处。

）和"

较少的检测

核扫描——单光子发射计算机化断层铊显像（SPECT）以及正电子成像术（PET）对于鉴别中枢神经系统淋巴瘤与TE或其他感染是有帮助的。

SPECT对淋巴瘤具有较高的铊摄取，PET显示具有高糖摄取和高蛋氨酸代谢[30-32]。

这一物理影像学检查对于单一病灶且无法行脑部活检的患者特别有用。

病原体的视觉化——可通过开放或立体定向脑活检直接观察到脑组织的病原体而获得TE的特定诊断。

典型的病原体通常通过苏木精及衣红染色显示；

而免疫过氧化酶染色可提高诊断敏感性[35]。

也可在体液标本如细胞离心脑脊液标本和肺泡盥洗液中发现速裂殖子。

脑活检敏感性高达93%[36]。

多聚酶链反应——通过PCR方法进行脑脊液中的刚地弓形虫检测由较高的特异性（96-100%），但敏感性变异度较大（50%-98%），取决于引物的使用[37-39]。

治疗也影响了诊断的敏感性。

因此，阳性PCR结果能确立TE的诊断，但阴性结果不能排除。

鉴别诊断

中枢神经系统疾病——弓形虫脑炎（TE）的鉴别诊断包括中枢神经系统（CNS）淋巴瘤，分支杆菌感染、隐球菌病、细菌性脓肿和罕见的进行性多灶性白质脑炎。

脑脊液多聚酶链反应（PCR）对于这些病原体（如Epstein-Barr[EBV]病毒，JC病毒、结核分支杆菌，新型隐球菌）的检测有助于鉴别感染的原因[36]。

有关HIV感染者中枢神经系统病变评估的讨论见别处（algorithm1）.（See"

.）。

脑外疾病——对于脑外弓形虫病患者，鉴别诊断取决于器官系统的累及。

例如：

对于HIV感染者肺部症状的鉴别诊断范围广泛，包括细菌、病毒、分支杆菌和真菌病原体。

有关HIV感染者肺部症状鉴别诊断及诊断路径分别进行讨论。

（See"

ClinicalpresentationanddiagnosisofPneumocystispulmonaryinfectioninHIV-infectedpatients"

and"

.）

弓形虫病的眼部临床表现与HIV其他感染如视网膜炎导致的巨细胞病毒和由水痘-带状疱疹病毒引起的急性肾坏死容易混淆。

Pathogenesis,clinicalmanifestations,anddiagnosisofAIDS-relatedcytomegalovirusretinitis"

Clinicalmanifestations'

和"

Clinicalmanifestationsofvaricella-zostervirusinfection:

Herpeszoster"

ARNinHIV-infectedpatients'

治疗——HIV感染者弓形虫病的治疗包括针对刚地弓形虫的抗病原微生物治疗及针对免疫重建的抗病毒治疗（ART）。

更多的有关ART使用的详细讨论结果见别处（参见"

Selectingantiretroviralregimensforthetreatment-naï

veHIV-infectedpatient"

和'

Whentoinitiateantiretroviraltherapy'

针对刚地弓形虫的抗病原微生物治疗包括初期治疗急性症状，继续维持治疗降低复发风险。

脑外弓形虫病与弓形虫脑炎（TE）的治疗药物相同，但治疗反应可能不如弓形虫脑炎[15]。

对于特定的患者（如那些接受免疫重建ART治疗的患者），可以暂时中止维持治疗。

初始治疗

首选治疗方案——我们首选的药物包含磺胺嘧啶和乙胺嘧啶。

该药物与其他候选药物（如乙胺嘧啶加克林霉素）相比更有效；

然而，也有较高的皮肤超敏反应的发生率[40]。

接受磺胺嘧啶治疗无需另外加用复方新诺明（TMP-SMX）以预防性治疗耶氏肺孢子虫感染（称，PCP）。

OverviewofprimarypreventionofopportunisticinfectionsinHIV-infectedpatients"

最初口服给药，应遵守以下服药原则：

[9,27,40-42]。

●磺胺嘧啶（体重≤60kg，1000mg每天四次；

体重>

60kg，1500mg每天四次）。

若患者依从性不好，2000mg磺胺嘧啶每天2次；

某一研究记录了与1000mg每天四次比较，具有相同的药代动力学参数。

【43】

●乙胺嘧啶（200mg负荷剂量，接着体重≤60kg患者，每天50mg或体重>

60kg患者，75mg每天）。

●甲酰四氢叶酸（每天10mg增加至每天25mg）。

该药物用来预防乙胺嘧啶诱导的血液学毒性。

备选药物——对于无法服用磺胺嘧啶的药物，给予克林霉素（600mg静脉注射或口服每天四次）加口服乙胺嘧啶（200mg负荷剂量，随后体重≤60kg患者，每天50