长期护理保险居家护理服务方案文档格式.docx

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评估参数事项

程度等级

判断评分

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

（1）视觉

有否视力障碍，能否安全照顾自己。

（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估）

无视力障碍（能看清书报上的标准字体），在正常环境下能安全照顾自己。

虽有视力障碍，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体；

自理行为上偶尔需要他人帮助。

低视力（能辨认物体），在正常环境下生活需要照顾。

视力丧失（眼睛不能跟随物体移动），无法适应周边起居环境而需要照顾。

10分

5分1分0分

标准

（2）听觉

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。

可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音

正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

完全听不见

正常轻度障碍中度障碍重度障碍

正常沟通距离大声说话

凑在耳边大声说话

（3）触觉

皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。

对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。

——

若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。

完全丧失触压感。

10分—分1分0分

用棉签的棉头划老人脸颊测试触觉、用棉棒刺老人敏感部位测试痛觉、用握手或冷热水测试温觉

偏瘫、高位截瘫和糖尿病足（下肢无触痛感）为中度

判断评分总和参考值

参数项目一评估结论

30分感知能力正常

10-29分感知能力轻度障碍

3-9分感知能力中度障碍

0-2分感知能力重度障碍

1.评分总和

2.判断等级

3.结论备注

表二：

认知能力评估参数表

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

单项判定认知能力重度缺失

昏睡或昏迷病人的单次意识水平

昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；

处于深昏迷时对刺激无反应。

正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）

—分—分0分0分

单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。

其他认知能力的评估参数

（1）-（4）项不再做评估。

即认知能力评分总和为0分。

（1）近期记忆

回想近期发生的事情。

对近期发生的事情记忆清晰。

对近期发生的事情记忆模糊。

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。

对近期发生的事情提示也不能记起。

正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）

5分

2分

0分

对最近一餐询问吃的什么食物

即问即答

想了一会回答出来，提醒后能全部回答出

提醒之后能记出部分。

（2）程序记忆

记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。

正确完成。

依赖他人在提示下能正确记忆。

经提示也不能正确记忆。

轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）

10分—分2分0分

对某件事情做的前后流程进行回忆

经提示下可以

回忆出过程

（3）定向力

现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。

定向力正常。

在提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。

经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。

人物定向问旁边人是谁、地点定向是问老人现在在哪、时间定向问老人现在是上午还是下午、空间定向问老人卫生间在哪或房间朝向

（4）沟通能力

失语障碍的症状表现。

理解准确，表达清晰。

能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。

提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿。

不能理解别人的言语，也无法表达。

正常轻度异常（Ⅰ级）重度异常（Ⅱ级）重度异常（Ⅲ级）

基本能表达出自己的想法，语速缓慢

只能用某些准确的单词或动作回答

答非所问

参数项目二评估结论

40分认知能力正常

10-39分认知能力轻度缺失

8-9分认知能力中度缺失

0-7分认知能力重度缺失

轻度缺失中度缺失重度缺失

表三：

行为能力评估参数表

评

估参数事项

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

（1）进食

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成.（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。

需要极大帮助。

需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等。

）

正常轻度依赖中度依赖重度依赖

以基本自己完成

吃饭为主

部分需要喂饭

（2）洗澡

从洗澡的准备工作：

准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。

全程独立完成

准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。

在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。

完全依赖他人。

分分分分

5000

护工仅需做好前期准备工作，老人独立完成洗澡

洗澡过程中需要护工部分帮助

（3）修饰

指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。

需部分帮助完成。

0%

小于50%

超过50%

100%

（4）穿（脱）衣

指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。

独立完成

需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。

在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。

在合理用时的范围内，能穿脱衣服，但需要护工帮助系扣、鞋带和拉拉链。

在较长时间内需要护工完成部分穿衣

（5）

大便控制。

可控制大便

偶尔失禁（每周≤1次），或需要他人提示。

经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。

完全失禁，完全需要帮助。

正常轻度依赖

大便

排便顺畅，每周大于3次，形态正常

排便不畅，连续3日未解大便。

排便不畅，连续

4-6日未解大便。

排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛

中度依赖重度依赖

失禁

直肠造瘘可以自主处理

便秘

（6）小便

小便控制。

可控制小便

偶尔失禁（每天

24h≤1次），或需要他人提示。

完全失控，或留置导尿管。

膀胱造瘘可以自主处理

（7）如厕

包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。

可独立完成

需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。

需极大帮助。

根据老人的平地行走能力视定

有想如厕的想法，但无法自主完成

完全没有如厕的能力

（8）床椅转

人在床椅之间移动。

需部分帮助（需他人搀扶或使用拐

需极大帮助（较大程度上依赖

15分

移

杖）。

他人搀扶和帮助）。

搀扶到椅子上或

使用拐杖

抱到椅子上的

睡在床上不起来

了

（9）平地行走

正常地行走。

可独立在平地上行走45m

需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。

需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。

坐在轮椅上，自主可以使轮椅移动的

坐在轮椅上，由护工推轮椅的

（10）上下楼梯

独立上下楼梯。

可独立上下楼梯（连续上