长期护理保险居家护理服务方案文档格式.docx

1、评估参数事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍（1） 视觉有否视力障碍， 能否安全照顾 自己。 （若平日 带老花镜或近 视镜， 应在佩戴 眼镜情况下评 估）无视力障碍（能 看清书报上的 标准字体），在 正常环境下能 安全照顾自己。虽有视力障碍， 能看清大字体， 但看不清书报 上的标准字体； 自理行为上偶 尔需要他人帮 助。低视力（能辨认 物体），在正常 环境下生活需 要照顾。视力丧失（眼睛 不能跟随物体 移动），无法适 应周边起居环 境而需要照顾。10 分5 分 1分 0分标准（2） 听觉若平时佩戴助 听器， 应在佩戴 助听器的情况 下评估。可正常交谈，能 听到电视，电 话，门铃的声

2、音正常交流有些 困难，需在安静 的环 境或大声 说话才能听到讲话者大声说 话或说话很慢， 才能部分听见完全听不见正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍正常沟通距离 大声说话凑在耳边大声 说话（3） 触觉皮肤的触觉、 温 觉和痛觉的敏 感度。对触觉、温觉和 痛觉的自我感 知能力正常。若为偏瘫或同 时触压面部与 手部两点皮肤 时，只能感知出 一点受触压。完全丧失触压 感。10 分 分 1分 0分用棉签的棉头 划老人脸颊测 试触觉、 用棉棒 刺老人敏感部 位测试痛觉、 用 握手或冷热水 测试温觉偏瘫、高位截瘫 和糖尿病足（下 肢无触痛感）为 中度判断评分总和参考值参数项目一评估结论30 分 感知能力 正

3、常10-29 分 感知能力 轻度障碍3-9 分 感知能力 中度障碍0-2 分 感知能力 重度障碍1. 评分总和2. 判断等级3. 结论备注表二：认知能力评估参数表级级级单项判 定认知 能力重 度缺失昏睡 或昏迷 病 人的 单次意 识 水平昏睡，一般的外 界刺激不能使 其觉醒，给予较 强烈的刺激时 可有短时的意 识清醒，醒后可 简短回答提问， 当刺激减弱后 又很快进入睡 眠状态。昏迷，处于浅昏 迷时对疼痛刺 激有回避和痛 苦表情；处于深 昏迷时对刺激 无反应。正常 轻度缺失（级） 重度缺失（级） 重度缺失（级 ）分 分 0分 0分单次意识水平或级，直接 评定为认知能力为“重度缺 失”。其他认知能

4、力的评估参数（ 1） - （ 4）项不再做评估。即认知 能力评分总和为 0 分。（1）近 期记忆回想近期发生 的事情。对近期发生 的事情记忆 清晰。对近期发生 的事情记忆 模糊。对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部 分。对近期发生的 事情提示也不 能记起。正常 轻度缺失（级） 中度缺失（级） 重度缺失（级）5分2分0分对最近一餐询 问吃的什么食 物即问即答想了一会回 答出来，提醒 后能全部回 答出提醒之后能记 出部分。（2）程 序记忆记忆习得的自 理技能（如穿 衣，烧水泡茶等 程序）。正确完成。依赖他人在提 示下能正确记 忆。经提示也不能 正确记忆。轻度缺失（级） 中度缺失（级） 重度缺

5、失（级）10 分 分 2分 0分对某件事情做 的前后流程进 行回忆经提示下可以回忆出过程（3）定 向力现实导向能力， 对人物，地点， 时间，空间等识 别和判断能力。定向力正 常。在提示下，能正 确说出人物，地 点，时间，空间 等。经提示也不能 正确说出人物， 地点，时间，空 间等。人物定向问旁 边人是谁、地点 定向是问老人 现在在哪、时间 定向问老人现 在是上午还是 下午、空间定向 问老人卫生间 在哪或房间朝 向（4）沟 通能力失语障碍的症 状表现。理解准确， 表达清晰。能够理解别 人的言语和 表达自己的 需要，但语速 迟缓。提示后能够理 解别人的言语， 有表达障碍，不 能说出想说的 话，只能

6、以简单 的单词或以手 势表达意愿。不能理解别人 的言语，也无法 表达。正常 轻度异常（级） 重度异常（级） 重度异常（级）基本能表达 出自己的想 法，语速缓慢只能用某些准 确的单词或动 作回答答非所问参数项目二评估结论40 分 认知能力 正常10-39 分 认知能力 轻度缺失8-9 分 认知能力 中度缺失0-7 分 认知能力 重度缺失轻度缺失 中度缺失 重度缺失表三：行为能力评估参数表评估参数事项轻度依赖中度依赖重度依赖（1） 进食使用餐具将饭菜送 入口、咀嚼、吞咽 等步骤。独立完成 . （在合理的 时间内独立 进食准备好 的食物）需部分帮助 （前述 某个步骤 需要一 定的帮助）。需要极大帮助

7、。需要完全依赖他 人（如喂食， 鼻饲 等。）正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖以基本自 己完成吃饭为主部分需要喂饭（2） 洗澡从洗澡的准备工 作：准备洗澡水， 换洗衣物到梳洗穿 衣整齐全程。全程独立完 成准备好洗澡水、 换 洗衣物后， 自己独 立完成洗澡过程。在协助下和适 当的时间内， 能 完成部分洗澡 过程。完全依赖他人。分分分分5000护工仅需 做好前 期准备工作， 老人 独立完成洗澡洗澡过程中需 要护工部分帮 助（3） 修饰指洗脸，刷牙，梳 头，刮脸洗手，牙 齿清洁，口腔护理， 洗脚，清洁会阴部， 洗头，修剪指甲等。需部分帮助完成。0%小于 50%超过 50%100%（4） 穿（脱） 衣

8、指穿脱衣服， 系扣， 拉拉链， 穿脱鞋袜， 系鞋带。独立完成需部分帮助， 在适 当的时间 内能自 己穿或脱， 但需他 人帮助整理衣物， 系扣 / 鞋带 / 拉拉 链。在他人极大的 帮助，仍需在较 长时间内完成 部分穿（脱）衣。在合理用 时的范 围 内 ， 能 穿脱衣 服，但需要护工帮 助系扣、鞋带和拉 拉链。在较长时间内 需要护工完成 部分穿衣（5）大便控制。可控制大便偶尔失禁 （每周 1次），或需要 他人提示。经常失禁， 在很 多提 示和 协 助 下尚能完成。完全失禁，完全需 要帮助。正常 轻度依赖大便排便顺畅， 每周大于 3 次，形态正 常排便不畅，连续 3 日未解大便。排便不畅， 连续4

9、-6 日 未 解 大 便。排便不畅， 连续 7 日及以上未解大 便，伴腹胀腹痛中度依赖 重度依赖失禁直肠造瘘可 以自主处理便秘（6） 小便小便控制。可控制小便偶尔失禁 （每天24h1 次），或 需要他人提示。完全失控，或留置 导尿管。膀胱造瘘可 以自主处理（7） 如厕包括去厕所，解开 衣裤，擦净，整理 衣裤，冲水。可独立完成需部分帮助 （需他 人搀扶去厕所， 需 他人帮忙 冲水或 整理衣裤等）。需极大帮助。根据老人的平地行 走能力视定有想如厕的想 法，但无法自主 完成完全没有如厕的 能力（8） 床椅转人在床椅之间移 动。需部分帮助 （需他 人搀扶或 使用拐需极大帮助 （较 大程度上依赖15 分移杖）。他人搀扶和帮 助）。搀扶到椅 子上或使用拐杖抱到椅子上的睡在床上不起来了（9） 平地行 走正常地行走。可独立在平 地上行走 45m需部分帮助 （需他 人搀扶，或使用拐 杖、助行器等辅助 用具）。需极大帮助 （行 走时较大程度 上依赖他人搀 扶、或坐在轮椅 上自行在平地 上移动）。坐在轮椅上， 自 主可以使轮椅 移动的坐在轮椅上，由护 工推轮椅的（10） 上下楼 梯独立上下楼梯。可独立上下 楼梯（连续 上