护理计划书写样本格式文档格式.docx

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5分

5

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

（二）现在身体状况

（三）既往身体状况

（四）心理社会状况

叙述完整，条理清楚

用词恰当，叙述全面

内容完整，真实可行

能反映病人真实状况

18

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

项目齐全，书写规范

15分

13

四、体格检查（主要阳性体征）

内容详实，陈述规范

10分

8

五、目前主要治疗及护理

恰当运用医疗术语，

六、护理计划单

命名准确，排序合理

措施得当，叙述规范

20分

14

七、护理记录

反映病情的进展与转归

9

八、出院指导

内容具体，条理清楚

4

九、病历书写

语言简练，字迹清楚

项目齐全，记录完整

总分

100

83

指导老师评语

护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理诊断的相关因素的陈述方式尚未掌握；

此外对于“有…危险”的护理诊断和潜在并发症的护理诊断是没有诊断依据的；

护理评价应该是实施护理后患者对照护理目标评判我们的目标是否实现，而非评价的内容。

请以后注意。

指导教师签名:

张玉花 

总分:

　83　　日期：

2010、11、2

科别：

外科病室：

3床号：

20病案号：

100697入院时间：

2010年9月13日

一.一般资料

金建军性别：

男年龄：

40岁民族：

汉族籍贯：

甘肃省白银市

婚姻：

已婚职业：

工人信仰：

无文化程度：

中专资料来源：

靖煤一公司医院入院方式：

自来可靠程度：

可靠病例记录日期：

入院诊断：

胆囊结石伴胆囊炎

二.病人健康状况和问题

1.主诉：

间歇性右上腹疼痛不适两月。

2.现病史：

患者于2010年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：

胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。

后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。

无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；

无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。

患者无全身关节肿痛；

无言语不清，无意识模糊；

饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。

1.饮食情况：

未进食。

2.饮水情况：

未进水。

3.大便情况：

未解大便。

4.小便情况：

小便一次。

5.睡眠情况：

可。

6.自理程度：

完全自理。

1.既往史：

平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。

2、家族史：

父母亲均已故，死因不详。

兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。

3、过敏史：

无食物及药物过敏史。

4、婚育史：

已婚已育，妻子及子女均身体健康。

5、个人史：

生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。

无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详

6、嗜好：

吸烟，余无特殊

1.人格类型：

（请在相应的选项上划“√”）

独立√/依赖 

紧张√/松弛 

主动/被动√ 

内向√/外向

2.精神情绪状态：

神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的认识：

尚可。

4.医疗费用支付形式：

医保。

5.适应能力（病人角色）：

6.住院顾虑：

希望能够痊愈

7.主要药物治疗（原则与药物名称）：

（1）头孢哌酮舒巴坦钠：

抗炎

（2）654-2：

镇痛解痉

（3）止血敏及止血芳酸：

止血

（4）：

脂肪乳：

补充营养

三.体格检查（主要阳性体征）

T：

36.4℃P：

78次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg

专科情况:

皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。

四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1、腹部B超检查：

胆囊结石并胆囊炎胆囊积液

2、心电图：

未见明显异常

3、血常规：

WBC×

109/L，LPR％，MPR％，GPR70％，RBC×

1012/L，HGB167g/L，HCT%，PLT162×

109/L。

4、血液生化：

CO223mmol/L，Kmmol/L，NaL,ClL,TCaL，pH。

HbsAg阴性，Cr101umol/L，GLUL。

五.目前主要治疗及护理

治疗：

给予1）禁食2）补液、防止休克；

3）镇痛解痉（654-2注射液20mg）；

4）营养支持；

5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠3.0g）对症处理。

必要时择期行手术治疗。

护理：

禁食，。

遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。

给予心里护理消除紧张情绪。

防止休克，营养支持。

六.护理计划单

日期

护理诊断与相关因素

诊断依据

预期目标

护理措施措施依据

评价

签名

09-13

一、疼痛：

与胆囊结石、炎症刺激、胆囊包膜受牵拉有关

二：

营养失调：

低于机体需要量：

与患者进食油腻食物后引起不适有关

三：

预感性悲哀：

与疾病迁延不愈、可能再次手术、自理能力下降及留置"

T"

管出院有关

四：

有口腔溃疡的危险：

与高热、长期禁食、留置胃管、机体抵抗力降低及大剂量联合使用抗生素有关

五;

潜在并发症--胆道梗阻和感染

l

六、知识缺乏：

缺乏引流管护理及饮食保健方面的知识

1痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困难。

2强烈要求使用药物镇痛

欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。

生化指标表现异常：

A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值

情绪低落，对疾病预后缺乏信心。

反复向医护人员咨询有关知识。

1从未接受过相关知识的宣教。

2对疾病过于紧张。

1病人能正确表达疼痛的部位、性质和持续时间。

2病人能配合完成应对疼痛的方法。

3病人疼痛缓解或可以忍受，表现为安静入睡。

1病人低蛋白血症和贫血改善。

2病人血生化指标恢复正常。

3病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。

本

1病人恢复对治疗的信心，积极配合。

2病人接受再次手术治疗的现实。

3病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识

1口腔清洁无异味。

2口腔粘膜完整。

3病人自诉舒适，表现为精神状态好，食欲好转。

1胆道引流管引流效果降低。

2胆道系统局部炎症。

1病人能描述合理的饮食结构。

2进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。

1观察疼痛的部位、性质和持续时间。

2理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位。

3病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧4仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；

5妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；

观察腹肌紧张情况。

6必要时遵医嘱使用止痛药

1指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。

2为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。

3有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。

4定期复查体重和血生化指标。

1向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。

2经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。

3介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。

1仔细观察口腔粘膜有无改变，发现异常情况，给予及时处理。

2口唇干裂者，涂以石蜡油保护。

3保持口腔卫生，给予口腔护理，每天2-3次，视情况选择合适的漱口液。

4积极对症治疗，如给予降温措施等。

5可进食时，饮食温度应适宜，不可过烫。

1妥善固定引流管，并需留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。

2保持引流管通畅，按时挤压，防止扭曲受压，发现堵塞时，可用10-20mL无菌生理盐水低压冲洗\"

T\"

管或抽吸引流管。

3保护引流管周围皮肤，防止糜烂和继发感染。

4拔管前需夹管2-3天，无发热、腹痛、黄疸发生则开放\"

管1天，经\"

管造影证明胆道系统通畅后拔除。

5严密监测生命体征，高热时应及时进行物理或药物降温，寒战时注意保暖。

1保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、受压。

2注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。

3引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。

4嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。

疼痛缓解

患者体重有所增加。

基本能够合理搭配饮食；

生化指标检查营养有所恢复

.

病人情绪基本稳定，对治疗恢复信心

患者口腔粘膜无异常变化

胆汁的量、色、质正常，没有发生胆道阻塞症状。

3体温有无异常升高。

病人能配合正确进食

.

七.护理记录

护理记录

2010-09-13

10：

00

2010-09-14

2010-09-15

2010-09-16

09：

10

2010-09-17

2010-09-18

30

首次护理记录

患者金建军，男性，40岁，主因“间歇性右上腹胀，后数次在进餐后出现上腹部胀痛不适”收住我院，神志清，精神差，主诉：

右上腹持续性疼痛，伴后背部、上腹部胀满不适，无恶心、呕吐、无腹泻、无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染。

门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住入院。

入院查体T：

36.4℃，P：

78次/分R：

18次/分，BP：

120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清，语言流利，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，颈软无抵抗，双侧巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大瞪圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。

结合辅助检查初步诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，遵医嘱给予禁食，胃肠减压，抗炎，镇痛解痉，营养支持等对症治疗。

患者入院第一天，T36.4℃，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，病情平稳，自述剑下及右上腹疼痛明显无恶心、呕吐，伴后背部疼痛。

无全身皮肤、巩膜黄染。