医院感染制度.docx

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医院感染制度

医院感染管理制度

　　一、医院要认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关规定。

　　二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。

　　三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。

　　四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。

　　五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。

八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染监测管理制度

　　一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。

　　三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于20％。

　　四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

五、开展ICU、神经外科等住院病人的目标监测。

监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。

六、消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床部门使用。

进入人体无菌组织、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

　　七、血液透析室：

必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

　　八、环境卫生学的监测

环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染的消毒隔离制度

　　一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　　二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。

灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方可选化学方法。

　　三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　　四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

　　五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部最新《消毒技术规范》。

　　六、地面的清洁与消毒：

地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。

拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

医院感染的分级防护管理制度

　　一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

　　二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。

　　三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

　　四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、宿舍和医院外环境。

　　五、医院感染实行分级防护的原则

　　1、基本防护

适用对象：

一般医、护、技人员防护配备：

工作服、工作帽、医用口罩。

防护要求：

按照标准预防的原则。

　　2、加强防护

防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。

着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

　　3、严密防护

防护对象：

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：

在加强防护的基础上，可使用面罩。

病房消毒隔离制度

　　一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

洗手，戴好帽子、口罩。

换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

　　二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。

治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚且专区专用。

　　三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

　　四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

　　五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

　　六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放入感染性医疗垃圾袋中。

　　七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。

隔离患者必须使用一次性餐具。

　　八、便盆专人专用，定期消毒。

　　九、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。

　　十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。

用后的针头、注射器等严格按医疗废弃物处置；止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。

　　十一、奶具一婴一用一消毒。

隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。

　　十二、床单元隔离：

　　1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

　　2、隔离病房门口放置速干手消毒液。

　　3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。

　　4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

　　十三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。

所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有标识。

　　十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻做到一人一钻针一高压灭菌。

　　十五、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消毒剂浸泡消毒。

　　十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内窥镜，必须进行严格消毒。

　　十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消毒液消毒双手。

　　十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。

十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

特殊科室消毒隔离管理制度

　　一、手术室消毒隔离制度

　　1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

　　2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。

3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣和外出用鞋。

　　5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。

　　6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。

遇有特殊菌种如：

破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

　　7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。

进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

　　8、一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。

每台术后手术间清扫、消毒液拖地。

每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。

洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。

　　9、高压灭菌器：

⑴工艺监测：

每锅进行，有记录。

⑵化学监测：

每包进行。

⑶生物监测：

按要求进行，有阳性对照，有记录。

⑷B-D试验：

每天灭菌前进行，有记录。

所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口。

　　10、紫外线监测：

⑴日常监测：

记录使用时间、累计照射时间并签名。

⑵强度监测：

半年一次。

使用中的灯管≥70uw／cm2。

⑶灯管每半月用95％酒精擦拭一次，有记录。

　　11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

棉布包装材料和开启式容器：

温度25℃以下、相对湿度为40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。

　　12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。

　　14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

　　15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

　　16、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

　　18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

无菌物品应当存放于无菌物品区