ICU常见疾病诊疗常规Word文档格式.docx
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十、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案。
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十一、电解质调整。
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十二、血糖调整.。
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十三、镇静镇痛。
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十四、危重病人营养支持。
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ICU常见疾病诊疗常规
一、脑血管意外及重度颅脑损
一．常规处理
1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气（<
2min）以快速降低过高的ICP。
2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；
维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。
3．观察瞳孔、意识、肢体活动变化情况，生命征情况、积极复查CT，病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。
4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。
5．主要经胃肠的热卡支持（对成年人，最大热卡供给量为25~30Kcal/kg/24小时）；
避免高血糖，控制血糖在10mmol/L以下；
避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。
6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。
二．给予抗生素预防感染
1、有抗生素使用指征的经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：
（头孢曲松）2.0,Q12h,或者头孢唑林2.0,Q12h。
1．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
三．颅内压>
15mmHg，适当给予20%甘露醇125mlivgttq6h。
四．早期给予充分的镇静
给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放
1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kgivq6~8h，25~100mgpobid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kgivq4~6h。
控制目标：
成年人维持CPP在60~70mmHg。
2．小剂量的前列环素（凯时0.4~0.8ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。
六．预防应激性溃疡的发生
1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd
2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid
七．预防继发性癫痫
早期给与鲁米钠0.1imq12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。
八．营养脑细胞及促醒药物
1．早期给予脑复康8.0qd，慎用尼可林。
2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：
醒脑静30mlqd。
九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：
沐舒坦30mgq8h.。
十．其他情况参照指南。
二、外科大手术后处理常规
常规处理
1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。
2．监测血流动力学
3．早期禁食，观察胃肠道恢复情况。
4．注意各种引流管道的位置和引流情况。
5．保证水电解质和内环境稳定。
三、上腹部手术
一．抗生素使用：
常规上腹部手术（胆囊，胃，脾切除等）：
按照抗菌药物在围手术期的预防应用指南选择抗生素。
胆道手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，胃十二指肠手术选择头孢呋辛；
头孢美唑，结、直肠手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；
+甲硝唑
1．消化道穿孔手术：
针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，头孢哌酮舒巴坦钠2.0q12~8h或哌拉西林他唑巴坦4.5q8h联合灭滴灵0.5bid
2．合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：
选择泰能/美平0.5~1.0q8h
3．常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。
二．止血药物使用
1．预防使用：
止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。
2．伴有活动性出血：
加用立止血1kuiv/imq12h必要时给予凝血酶原复合物400uq12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。
3．保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。
三．预防应激性溃疡的发生
1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd~bid
四．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：
沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd.。
五．营养支持
1．早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺（力肽）。
2．待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。
四、合并肺部感染
一．抗生素的选择
1．患者来自于社区，胸片没有提示大片（超过2个肺野）的感染改变：
单用二代/三代头孢或奎诺酮类如头孢呋辛3.0bidor头孢曲松2.0qdor左氧氟沙星0.5qd
2．患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：
联合二代/三代头孢＋奎诺酮类。
3．患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：
单用酶抑制剂或联合奎诺酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h
4．患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：
选择四代头孢头孢吡肟2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h
5．入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
二．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：
沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd。
五、合并心功能不全
一．以左心功能不全为主
1．改善氧和，减少肺间质渗出。
2．多巴胺40mg＋多巴酚丁胺80mg及米立农10~15qn两者交替使用。
3．根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。
二．以右心功能不全为主
1．降低肺动脉压，改善右心后负荷：
前列腺素PGE凯时10~20ugq12h
2．减轻肝脏淤血，改善肝功能：
古拉定/阿拓莫兰2.4qd
三．急性心肌梗死：
改善心功能的同时，加用抗凝药物
1．低分子肝素：
0.4mlq12h
2．阿司匹林0.1qd＋波力维75mgqd
四．营养心肌治疗：
有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用
1．极化液：
10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI
2．FDP或果糖液5.0~10qd
六、合并肾功能不全
1．避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。
2．改善肾脏微循环：
前列地尔10~20ugq12h或小剂量的多巴胺（<
5ug/kg/min）。
3．适当使用利尿剂：
速尿或利尿合剂（总量不超过1200mg/日）。
4．必要时使用CRRT治疗。
七、严重感染与感染性休克
严重感染（severesepsis）及感染性休克（septicshock）的定义：
感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；
感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。
【诊断标准】
指标标准
已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象
（1）一般指标
发热（中心体温＞38.3℃）
低温（中心体温＜36.0℃）
心率＞90次/分
气促＞30次/分
意识改变
明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24小时）
高糖血症（血糖＞6.7mmol/L而无糖尿病史）
（2）炎症反应参数
白细胞计数﹥12×
109/L
白细胞计数<
4×
血浆C-反应蛋白升高
（3）血流动力学参数
SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHg
SvO2或ScvO2﹥70%
CI﹥3.5L/（min.m2）
（4）器官功能障碍指标
低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）
急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时）
肌酐增加﹥440umol/L
凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）
腹胀、肠鸣音消失
血小板减少<
100×
高胆红素血症（TBIL﹥70umol/L）
（5）组织灌流参数
高乳酸血症﹥1mmol/L
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
【鉴别诊断】
主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。
伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。
【特殊治疗】
A早期复苏
1.最初6小时内的复苏目标:
①中心静脉压（CVP）8-12mmHg;
②平均动脉压（MAP）≥65mmHg;
③尿量≥0.5ml/（kg·
h）;
④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（SCVO2）≥70%,混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%.
2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·
min）]。
B诊断
1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。
应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。
2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。
C抗生素治疗
1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。
2a.经验性抗感染治疗：
泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±
大扶康。
2b.每天评价抗生素治疗方案。
2c.经验性治疗不超过3-5天。
一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。
3.疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者,适当延长疗程。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。
D感染源控制
1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。
2.需要进行感染源治疗时
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