高危产科诊疗常规Word格式文档下载.docx

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6。

胎心监护（≥34周）；

7．胎儿心电图检查（必要时）；

【治疗原则】

若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。

若胎膜已破,早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。

1．一般治疗：

精神安慰，增加营养，左侧卧位,卧床休息,胎动计数、吸氧等。

2．抑制宫缩药物：

（1）羟苄羟麻黄碱：

150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0。

3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15～0。

35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时，再改为口服10mg每日3次，注意孕妇主诉及心率、血压及宫缩变化；

（2）硫酸舒喘灵：

每次2。

4～4。

8mg口服，每６~８小时重复使用一次;

用药时注意心率。

（3）硫酸镁：

用10g，溶于10％葡萄糖500ml静脉滴注，滴速在1。

5g/每小时,直至抑制宫缩后继续滴注2小时.每日总量不超过30g，用药过程密切注意呼吸、膝反射及尿量.

3．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松5mg肌注q12h，连用2天，紧急时可静脉注入地塞米松10mg；

4．产时处理：

临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入,分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，有剖宫产指征者可行剖宫产。

早产儿可转新生儿科。

多胎妊娠

【概论】

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿的，称为多胎妊娠。

【诊断】

（一）家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受过促排卵药物治疗等。

（二）产前检查出现下列情况应考虑多胎妊娠可能。

1．子宫增长较快，明显大于相同孕周单胎妊娠者。

2．腹部检查可触及多个肢体及两个胎头；

或发现单个胎儿偏小，与妊娠子宫不成正比。

3．在不同部位可闻及两个频率不同的胎心音，相差10次／分以上。

1．B超：

孕早期宫腔内可扫见两个孕囊;

妊娠13周以上即可清楚显示两胎头光环。

2．多普勒胎心仪:

妊娠12周以上即可用此仪在孕妇腹壁探及两个不同频率的胎心.

【治疗原则】

（-）妊娠期:

定期产检，及早确诊，增加营养，补充铁、钙剂,预防贫血及妊高征.孕30周后多卧床休息，避免过度疲劳，减少早产率及降低围生儿死亡率。

（二）分娩期：

由第一个胎儿的胎方位决定分娩方式。

如经阴道分娩时，应密切观察产程进展及胎心变化，做好输液、备血、抢救新生儿准备工作。

若子宫收缩无力时，可给予0．5％～1％缩宫素（催产素）静滴，并有专人观察。

当第一个胎儿娩出后，立即断脐,并阴道检查了解第二个胎儿先露，助手则应在腹部固定第二个胎儿为纵产式.此时应勤听胎心、观察阴道流血情况,一般相隔15—20分钟第二个胎儿自然娩出，必要时可行阴道助产术.

（三）产后:

1．第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋或腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。

2．应给予宫缩剂防止产后出血。

3．胎盘娩出之后检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查胎囊间的中膈判断双胎类型。

4．产后应给予抗生素预防感染。

前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

（—）症状：

妊娠晚期无诱因、无痛性、反复性阴道流血,常在不知不觉中，流血量多少不等。

出血时间的迟早和出血次数、出血量的多少，与前置胎盘的类型有关。

1．完全性（中央型）前置胎盘，出血早且量多,在孕28周左右即可出现.

2．部分性前置胎盘,在孕33周左右出血。

3．边缘性或低置性前置胎盘,多在孕37周以后出血，出血量亦较少。

（二）全身检查：

注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；

（三）产科检查：

子宫软、无明显宫缩、无压痛，可闻及胎心音，胎位清楚，但先露高浮,有时在耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。

（四）超声检查：

膀胱充盈后B超断层显像可清楚了解宫颈、胎盘、胎先露的位置，确定前置胎盘类型。

此法安全、可靠,已基本取代了其他诊断方法。

（五）产后检查胎盘及胎膜：

胎膜自然破口处与胎盘边缘距离<

7cm；

前置部位的胎盘母面有黑紫色血块附着。

（六）本病应与胎盘早期剥离、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈息肉、糜烂,甚至宫颈癌相鉴别。

【辅助检查】

1．化验检查：

血常规、血型、出凝血时间,失血过多者行DIC有关检查；

2．器械检查:

B超检查；

3．特殊检查:

产后检查胎盘及胎膜,胎膜破口距胎盘边缘<

7cm则为部分性前置胎盘。

【治疗原则】

1．配血备用，必要时抢救休克；

2．期待疗法，适用于妊娠<

36周或胎儿体重估计<

2300g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。

方法：

绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；

在期待治疗中，若阴道流血增多应随时终止妊娠。

3．适时终止妊娠

（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘,枕先露、流血不多，产妇一般情况良好,宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；

（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄〉36周、胎儿存活者；

4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；

5．纠正贫血、预防感染。

妊娠期高血压疾病

妊娠高血压疾病（PIH）发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿,严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

发生率约为9。

4％，是妊娠期特有的疾病，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。

【分类及临床表现】

分类临床表现

妊娠妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；

尿蛋白（—）;

患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

子痫前期

轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现;

尿蛋白≥300mg/24h或（+）。

可伴有上腹不适、头痛等症状

重度BP≥160/110mmHg；

尿蛋白2。

0g/24h或（++）；

血肌酐＞106μmol/L；

血小板〈100×

109/L;

微血管病性溶血（血LDH升高）；

血清ALT或AST升高；

持续性头痛或其它脑或视觉障碍；

持续性上腹不适

子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；

高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板〈100×

109/L

妊娠妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

＊通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。

＊血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。

*体格检查1．全身检查：

尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0。

5Kg）；

2．产科检查：

宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况.

1．血常规、出凝血时间、血型；

2．中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量；

3．电解质；

4．肾功能；

5．肝功能；

6．血液流变学（重度妊高征者）；

7．有关凝血功能测定（重度妊高征者）；

8．血气分析（重度妊高征者）；

9．心电图，必要时行超声心电图检查；

10．眼底检查；

11．产科B超，彩色超声;

12．胎心监护；

【治疗原则】：

妊娠期高血压疾病治疗目的和原则是争取母体可完全恢复健康,胎儿生后可成活,以对母儿影响最小的方式终止妊娠.

（一）.妊娠期高血压

1。

休息，尤其是左侧卧位休息。

2。

镇静

3.合理饮食

4。

间断吸氧

5。

密切监护母儿状态

应酌情增加产检次数，防止发展为子痫前期重度，防止子痫发生。

（二）。

子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。

治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监测母儿状态、适时终止妊娠。

1．解痉：

首选药物为硫酸镁.

硫酸镁用药指征：

１控制子痫抽搐及防止再抽搐；

２预防重度子痫前期发展成为子痫；

３子痫前期临产前用药预防抽搐.

用药方法：

首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+25%GS20ml/iv（不少于10min）,继以25%硫酸镁60ml+5％GS1000ml/ivdrip（滴速以1g/h为宜，最快不超过2g）每日用量15~20g，不能超过30g。

注意事项：

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,故在使用硫酸镁时应观察：

膝反射存在；

呼吸不少于16次／分；

尿量不少于600ml／24h或不少于25ml／h；

治疗时须备钙剂作为解毒剂.

2．镇静:

（1）安定:

具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛作用。

口服5mg，一口3次，重症者可采用10mg静脉慢推。

（2）冬眠药物：

因对胎儿不利，以及药物对肝脏有-定损害，现已少用.但对硫酸镁不敏感或治疗效果不佳者,仍可使用。

冬眠I号（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）溶于10%葡萄糖液500血内静滴，紧急情况下，冬眠I号1／3量溶于25％葡萄糖液20ml内静脉慢推（不少于5分钟），余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml内静滴。

3．降压：

适用于血压过高，特别是舒张压过高。

一般舒张压≥110mmHg或mABP≥140mmHg者可应用降压物.所选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌流量为宜。

（1）硝苯地平（nifedipine）又称心痛定,用法：

10mg口服，3次／d,一天不超过60mg。

目前不主张舌下含服。

（2）拉贝洛尔（labetalol）:

拉贝洛尔50㎎+5%葡萄糖250ml静滴,根据血压调整滴速。

4．扩容：

一般不主张应用扩容剂。

仅用于严重的低蛋白血症、贫血,可选用人血白蛋白、血浆、全血等。

5．利尿：

一般不主张应用，仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴潜在肺水肿者.

（1）速尿：

其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，与洋地黄类药物合并应用,对控制妊高征引起的心衰与肺水肿效果良好,，常用量为20～40mg，静脉椎注。

（2）20％甘露醇250ml快速静注，15—20分钟内滴注完毕，否则利尿作用差。

并发妊高心衰、肺水肿者禁用。

6．适时终止妊娠:

终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

（1）终止妊娠指征：

①子痫前期患者经积极治疗24—-72小时无明显好