病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范Word格式文档下载.docx
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厚薄不均匀:
减３～５分
切片无刀痕、裂隙、颤痕
有刀痕、裂隙、颤痕,尚不影响诊断:
减2分;
有刀痕、裂隙、颤痕,影响诊断:
切片平坦,无皱褶、折叠
有皱褶或折叠,尚不影响诊断:
各减2分;
有皱褶折或折叠,影响诊断:
各减５分
切片无污染
１０
有污染:
减10分
无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间）,盖片周围无胶液外溢
有气泡:
减3分;
胶液外溢:
减3分
透明度好
透明度差:
减1～３分;
组织结构模糊:
减5～7分
细胞核与细胞浆染色对比清晰
细胞核着色灰淡或过蓝:
减５分红（细胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰:
切片无松散,裱贴位置适当
切片松散:
减5分;
切片裱贴位置不当:
切片整洁,标签端正粘牢,编号清晰
切片不整洁:
标签粘贴不牢:
编号不清晰:
减4分
合 计
1０0
注:
切片质量分级标准:
①甲级片:
≥90分（优）;
②乙级片:
75～8９分（良）;
③丙级片:
60~７4分（基本合格）;
④丁级片:
≤５9分（不合格）
表２201２年1－7月常规切片质量抽查情况
切片等级
月份
甲级片
（优）
乙级片
（良）
丙级片
（合格）
丁级片
（不合格）
优级率
（％）
优良率
（%）
1
２９
96、７
１00。
2
2８
9３.３
1００、０
3
2７
０
90、0
4
２8
９3。
３
10０.0
5
28
１0０。
6
20
７
66、7
90。
7
２3
２
76。
93、3
每月随机抽查３0例常规切片、
发现问题:
今年1—7月常规切片质量总体达标,但6、7月份常规切片质量得优良率分别仅为90%、９３.3％（见表2）,按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求,6月份刚达标。
按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中得病理切片质量要求,C级标准为常规切片质量得优良率≥９0％,Ａ级为优良率≥９8%。
对照A级标准,常规切片质量未达标。
组成团队:
成立病理科常规切片质量持续改进小组。
组长:
科主任。
组员:
XXX等。
原因分析（见图１）:
２０12年1—５月病理切片质量一直较高,但6、7月份质量明显下降,可能与这段时间科室新进技术员与进修生对常规切片制备得理论、流程与实际操作水平较低等因素有关,具体原因分析如下:
制片过程
技术人员
设备
切片质量下降
操作技能
理论水平
目标设定:
通过实施常规切片质量PＤCA管理循环,以期常规切片优良率≥９８%。
PDCA循环就是全面质量管理所应遵循得科学程序,它就是能使任何一项活动有效进行得一种合乎逻辑得工作程序,特别就是在质量管理中得到了广泛得应用。
计划（Pｌan）:
包括方针与目标得确定以及活动计划得制定。
执行（Ｄo）:
就就是具体运作,以实现计划中得内容。
检查（Cheｃk）:
对执行计划得结果总结,分清对与错,明确效果,找出问题、
行动改进（Acｔion）:
对总结检查得结果进行处理,对于成功得经验加以肯定,并予以标准化,或制定作业指导书,便于以后工作时遵循;
对于失败得教训也需要总结,以免重现。
对于没有解决得问题,应提给下一个PＤCＡ循环中去解决。
计划（Ｐlan）
一、制定病理科常规（HＥ）切片制作技术标准操作规程（ＳOP）。
二、制定常规石蜡包埋—HＥ染色切片质量得评分基本标准与分级标准:
参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备得基本要求中得常规石蜡包埋—HE染色切片质量得基本标准（见表1）。
三、成立病理科质量管理小组:
成立病理科质量管理小组（名单见表3）
表3 病理科质量管理小组名单
姓名
职务
职称
负责责任
专长
XＸX
质管组长
主任医师
科室全面质量管理
临床病理诊断
XXX
质量管理员
副主任医师
诊断质量管理
ＸＸ
技士
病理技术质量管理
病理技术
XＸＸ
技师
XX
质量管理小组人员随机抽取30例病理切片,先由技术组XXX与XＸＸ进行阅片自评,然后由诊断组戴文斌进行阅片评价,如果两组评级不一致得,由ＸXX主任做最终评价。
四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOＰ）理论与组织切片制备得基本要求及评分标准。
五、按照ＳOP,年资高得病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训,提高其技术水平。
六、通过学习与培训,今年11月份之前常规切片优良率≥９8%、
七、形成一整套常规切片制备学习与培训方法,完善常规切片制备得标准操作规程。
改进时间:
2012年7月至10月。
D（执行）
一、前期工作学习与培训:
201２年3月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范ＳOＰ,２0１2年5月7日开始学习与正式实施、20１２年7月开始对新进技术员与进修生进行理论学习指导与实际操作培训。
主要由XXX,XXＸ,XXX等负责学习与培训。
（一）2012年5月1１日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人:
XXX主任、参加人员:
XXX,XＸX等。
主要学习内容:
病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。
（二）201２年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。
XＸX。
参加人员:
XＸX,ＸXX等。
差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等、
（三）２０12年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。
XＸX主任、参加人员:
XＸX,XXＸ等。
病理科质量保证措施,病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。
（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范ＳOP”学习,主讲人:
ＸＸＸ主任。
XXＸ,ＸXX等、主要学习内容:
病理申请单填写规范、病理申请单与标本得验收、标号、登记与预处理得标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材与记录规范、常规组织切片制备得基本要求规范。
（五）2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOＰ”学习,主讲人:
XXX,XXX等、主要学习内容:
组织得固定与固定液得配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片得制备标准操作规程、冷冻组织切片得制备标准操作规程。
（六）20１2年６月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
XXＸ。
病理科针对不同组织得处理流程等制度。
（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
ＸXX。
XＸＸ,ＸＸX等。
特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。
（八）2０１２年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范ＳOＰ”学习,主讲人:
XXX。
XXX,XXＸ等。
组织切片得光学显微镜检查与病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。
（九）201２年７月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
ＸXＸ。
ＸXX,ＸXX等、主要学习内容:
BＭJ—B型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅶ型组织包埋机使用操作规程、ＢM-Ⅷ型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程、
（十）２０12年７月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范ＳOP”学习,主讲人:
ＸＸＸ。
TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDOＮEXＣELSIＯRES全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、ＳhａndonCryｏｔomｅFE﹠FSE冰冻切片机使用操作规程、
二、2012年8月１日科室召开 “持续改进病理切片质量,不断提高病理诊断水平"
动员会议、讨论认为影响常规切片质量得主要问题有:
1、组织固定不佳,尤其就是大标本;
2。
脱水机试剂更换不及时,经常出现组织脱水不佳时蔡更换;
3。
新技术员对一些脂肪组织,骨组织,血块等组织切片处理经验不足;
4.有捞错片得现象。
针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。
主持人:
XXX主任。
XＸＸ,XＸX等。
三、2012年8月6日ＸXＸ主任进行“病理取材与记录规范"
理论讲课,石XXX进行取材实际操作培训。
XXX,XXX等。
四、201２年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课,XXX进行苏木素配制与染色示范培训、参加人员:
XXX,ＸXX等、
五、2012年８月1７日XXＸ进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。
六、2012年8月２4日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际操作培训。
XＸＸ,XXX等。
七、2０1２年8月３１日ＸXＸ进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。
XXＸ,ＸXX等、
八、２０12年9月４日ＸＸX进行组织脱水机更换试剂操作培训。
九、2０12年９月7日XXX进行苏木精-伊红（HE）染色标准操作培训。
XXＸ,XXX等、
十、201２年９月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量得讲座并讨论。
XＸX,XＸX等。
检查（Cｈecｋ）
一、2012年9月7日,质量管理小组人员随机抽取2012年8月份３０例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量得优良率为9６、７％,甲级片率７3。
3％,乙级片率23.3%,丙级片率3.3%,无不合格切片。
切片质量较6、7月份有所提高（丙级片有所减少）,但仍有较多乙级片。
通过检查发现仍存在一些影响切片质量得小问题,如个别切片有皱褶,标签粘贴与组织放置不正,伊红染色过红,小组织偶有发白现象,但影
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