儿童社区获得性肺炎管理指南文档格式.docx
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指南的证据水平和推荐等级
根据循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。
文中未表明证据等级者均按等级D对待。
表1
证据分级水平和指南推荐等级
研究设计状况
证据水平
推荐等级
多中心同质RCTs及其高质量的近期SR
Ia
A+
一项或多项严格设计的RCTs，但未综合
1b
A-
一项或多项前瞻性研究
II
B+
一项或多项回顾性研究
III
B-
专家观点的正式综合
IVa
C
非正式的专家观点或其他资料
IVb
D
注：
RCTs为随机对照研究；
SR为系统综述
病原学
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。
支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。
由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。
一、病原学概述
1.病毒病原
占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。
常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。
单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。
2.细菌病原
儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。
加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。
细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcusaureus，SA）和卡它莫拉菌（Moraxellacatarrhalis，MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。
SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。
要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。
3.肺炎支原体（Mycoplasmapneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydiapneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionellapneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。
（1）MP是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％～30％以上【II】。
文献报道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可发生一次地区性流行【Ib】；
（2）CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原0～20％【II】；
（3）LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。
4.混合感染
儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。
Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：
双病毒或双细菌感染各占0～14％，细菌和病毒混合感染占3％～30％。
二、影响CAP病原检测结果的因素
1.年龄与季节
年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况参见表2；
2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；
3.地域、年代和社会经济；
4.研究期间同时存在某种病原的流行等。
三、20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断【II】
检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43％和85％【II】。
就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。
表2
不同年龄组CAP病原情况
年龄
常见病原
少见病原
出生～20d
细菌
细菌
大肠埃希菌
厌氧菌
B族链球菌
D族链球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
病毒
单纯疱疹病毒
巨细胞病毒
3周～3月龄
细菌
肺炎链球菌
百日咳杆菌
非发酵革兰阴性菌
沙眼衣原体
b型和不定型流感嗜血杆菌
病毒
卡它莫拉菌
呼吸道合胞病毒
金黄色葡萄球菌
副流感杆菌1，2，3
流感病毒
腺病毒
人类偏肺病毒
4个月～5岁
肺炎链球菌
卡它拉莫菌
b型流感嗜血杆菌
结核分枝杆菌
肺炎支原体
奈瑟脑膜炎球菌
肺炎衣原体
呼吸道合胞病毒
水痘带状疱疹病毒
鼻病毒
副流感病毒1，2，3
冠状病毒（警惕SARS病毒）
流感病毒（警惕人禽流感病毒）
腺病毒
5岁～青少年
肺炎支原体
嗜肺军团菌
肺炎衣原体
鼻病毒
流感病毒（警惕人禽流感病毒）
副流感病毒
EB病毒
腺病毒
呼吸道合胞病
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