儿童社区获得性肺炎管理指南文档格式.docx

1、 指南的证据水平和推荐等级根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。文中未表明证据等级者均按等级D对待。表1证据分级水平和指南推荐等级研究设计状况证据水平推荐等级多中心同质RCTs及其高质量的近期SRIa A+一项或多项严格设计的RCTs，但未综合1b A-一项或多项前瞻性研究II B+一项或多项回顾性研究IIIB-专家观点的正式综合 IVa C非正式的专家观点或其他资料IVb D注：RCTs为

2、随机对照研究；SR为系统综述病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。 一、病原学概述1.病毒病原占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒

3、、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。2.细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）和卡它莫拉菌

4、（Moraxella catarrhalis，MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。3.肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近

5、年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。（1）MP 是515岁儿童CAP常见病原，占1030以上【II】。文献报道MP感染率9.666.7不等，每隔38年可发生一次地区性流行【Ib】；（2） CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原020【II】；（3）LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。4.混合感染儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占014，细菌和病毒混合感染占330。二、影响CAP病原检测结果的因素1

6、.年龄与季节年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况参见表2；2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；3.地域、年代和社会经济；4.研究期间同时存在某种病原的流行等。三、2060CAP病例无法作出病原学诊断【II】检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43和85【II】。就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。表2不同年龄组CAP病原情况年龄常见病原 少见病原出生20d细菌 细菌大肠埃希菌厌氧菌B族链球菌D族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒3周3月龄细菌 肺炎链球菌 百日咳杆菌 非发酵革兰阴性菌沙眼衣原体b型和不定型流感嗜血杆菌病毒卡它莫拉菌呼吸道合胞病毒金黄色葡萄球菌副流感杆菌1，2，3流感病毒腺病毒人类偏肺病毒4个月5岁肺炎链球菌卡它拉莫菌b型流感嗜血杆菌结核分枝杆菌肺炎支原体奈瑟脑膜炎球菌肺炎衣原体 呼吸道合胞病毒 水痘带状疱疹病毒 鼻病毒 副流感病毒1，2，3 冠状病毒（警惕SARS病毒） 流感病毒（警惕人禽流感病毒） 腺病毒5岁青少年 肺炎支原体嗜肺军团菌 肺炎衣原体鼻病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒）副流感病毒EB病毒腺病毒呼吸道合胞病