执业医生含助理全套体格检查技能操作文字讲解DOCWord格式文档下载.docx
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(2)检查前洗手:
必须当受检者的面洗手。
(3)准备和清点器械:
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔。
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态:
汇报:
患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。
异常情况:
发育不良、超常。
营养:
中等、不良、肥胖、恶液质。
(5)测量体温(腋温,10分钟)
体温摄氏36度6。
手法:
手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。
检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等10分钟到时(检查颈部时取出体温计,汇报度数。
)完后将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套管内。
(6)触诊桡动脉至少30秒。
(右手测受检者右手并计数)
脉搏钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。
用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡动脉)
(7)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)
双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12-20)次。
检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。
(8)测右上肢血压。
血压125/80毫米汞柱。
注意:
测2次,取2次最低值。
放气以2mmHg/s的速度进行。
测第二次时,水银一定要至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计,肘部放在于心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。
打开水银计,开水银柱开关。
将袖带平整缠与受检查者右上臂,
袖带下缘在肘窝上2~3cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。
球囊置于床边身体旁。
用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。
判断袖带松紧程度。
戴听诊器,再触摸到肱动脉。
左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处,体件不能塞进袖带内。
右手握球囊缓慢充气。
收缩压消失后,再充气20~30mmHg。
缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。
将血压计收好。
听诊器放入白大衣右侧口袋中。
取2次测得低值汇报。
2.头面及颈部
(1)观察头部外形,毛发分布、异常运动等。
(2)触诊头颅。
头颅未见畸形。
毛发延发迹均匀分布、色泽黑,发质亮,未见局部脱发及斑秃。
头部未见异常运动。
头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。
(3)视诊双眼及眉毛。
汇报:
双眼裂等大。
双侧眼睑未见下垂、水肿。
双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。
(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)33cm。
左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。
(5)检查双侧下结结膜,球结膜和巩膜。
(6)检查双侧泪囊。
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。
睑结膜未见苍白,充血,滤泡,球结膜未见水肿、充血。
巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
(8)检查眼球运动。
检查6个方位,距离25cm。
双侧眼球运动自如,眼颤阴性。
(9)检查瞳孔(不用手电筒)。
双侧瞳孔对称,等大等圆,直径约3mm。
(正常3-4mm)。
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒);
脉搏每分~次。
双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。
先左后右,先直接后间接。
(11)检查集合反射。
双眼集合反射存在。
手法:
医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm,观察双眼有无向内斜视。
(12)观察双侧外耳及耳后区。
(13)触诊双侧外耳及耳后区。
双侧耳廓对称、无畸形。
外耳道通畅,未见分泌物。
乳突区无压痛。
(14)触诊颞颌关节及其运动。
颞颌关节无压痛,关节活动不受限。
将双手食指、中指先放再耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检查者张口。
(15)分别检查双耳听力(检查者磨槎手指,受检查者掩耳闭目)。
双耳听力粗查正常。
受检者捂住右耳,医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。
(16)观察外鼻。
鼻外形正常。
(17)触诊外鼻。
鼻部无压痛。
(18)观察鼻前庭,鼻中隔。
鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
左手拇指向上推鼻尖,暴露鼻前庭,用手电筒照射。
(19)分别检查左右鼻道通气状态。
左右鼻道通畅。
左右拇指,食指分别按压鼻翼,令受检查者呼气。
(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀,压痛等。
各副鼻窦区无压痛。
双手拇指按压眶上神经孔的上方,内皉,眶下神经孔的下方。
(21)观察口唇,牙齿,上颚,舌质和舌苔。
用手电筒+压舌板
(22)借助压舌板检查口腔粘膜,牙齿,牙龈。
同上
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检查者发“啊”音)。
口唇红润,口腔粘膜完整,未见出血点,溃疡。
牙龈无红肿,牙齿排列整齐,未见残齿,缺齿,义齿。
舌质红、舌苔薄白。
咽部未见充血,双侧扁桃体不大。
(24)检查舌下神经(伸舌)。
伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(邹额,闭目,露齿,鼓腮或吹口哨,双侧对比)。
双侧面神经运动功能正常。
首先令受检者邹眉,观察额部邹纹。
再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑。
令受检者皉牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌;
或以手对抗张口动作)。
三叉神经运动功能正常。
双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比,令受检者闭目)。
双侧三叉神经感觉功能正常。
受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
(28)暴露颈部。
(取出体温计)
(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。
颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况:
颈椎活动部受限。
取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手脱头前屈后仰、左右旋转。
(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)
副神经运动功能正常。
双手按住肩膀,令受检者耸肩,双手感觉力量,然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,在测右侧。
(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、刻下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
头颈部浅表淋巴结未触及肿大。
双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结,左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧)、触摸颈前三角区。
(33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查位置)。
甲状软骨无压痛。
右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨的位置,为寻找甲状腺准备。
(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)。
(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查发复查;
甲状腺未触及肿大。
右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。
右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。
右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时,令受检者吞咽。
(36)分别触诊左右颈动脉。
颈动脉搏动可触及,两侧对称。
甲状软骨旁、颈前三角区内,不能同时触摸双侧动脉。
(37)触诊气管位置。
气管位置居中。
右手示指、中指、无名指三指法,放在左右胸锁关节与甲状腺之上。
先将中指放在气管之上,然后在放在气管左右两侧。
(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。
颈部未闻及血管杂音。
听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。
3.前、侧胸部
(1)暴露胸部。
(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等。
胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。
双侧乳房对称,发育正常,未见乳头溢液。
胸式呼吸运动正常。
(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)。
(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结;
(5群)左手提起受检者左侧腕部。
(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)
(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结;
(5群)右手提起受检者右侧腕部。
乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。
双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。
左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。
胸大肌外侧缘(胸肌淋巴结群)、腋中线(中央淋巴群)、
腋后皱襞(肩胛下淋巴结群)、腋窝外侧壁(外侧淋巴结群)、
腋窝顶端(腋尖淋巴结群)。
(7)触诊胸壁弹性、有无压痛。
胸壁弹性正常、胸壁无压痛。
双手按压胸前、外侧、下部。
(8)检查双侧呼吸动度。
双侧呼吸动度对称。
双手放在胸廓下方,拇指放在肋缘指向剑突。
将皮肤用力向中间推的隆起,令受检者用力吸气。
(9)检查有无胸膜摩擦感。
未触及胸膜摩擦感。
双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。
(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比):
受检者发“1”。
双侧触觉语颤一致。
双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。
左右交叉对照。
(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比)。
双肺叩诊清音,两侧对称。
先左后右、自上而下、由外向内、左右对比、注意外侧壁。
“弓”形旋转肋间。
(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧壁双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)。
双肺听诊清音。
未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
先左后右、自上而下、由内向外、“弓”形旋转肋间,注意外侧壁。
肺尖用钟型体件。
每一个点听诊时间需1-2个呼吸周期。
(13)检查双侧语音共振(双侧对称),要受检查者发“1,2,3”音。
双侧语音共振。
先左后右、自上而下,由外向内,“弓”行旋转肋间,注意外侧壁。
肺尖用钟形体件(每