机械伤害事故案例汇编一文档格式.docx

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三、防范措施

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。

2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。

张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。

1、未断电停机便进行检修作业。

2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。

3、皮带轮无安全罩。

1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。

2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣长衫。

3、转动机器外露转动部分（如皮带轮、连轴器等）必须装有安全防护罩。

事故概况杭州市某单位2007年3月发生了一起电梯夹人致伤事故。

事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。

事故经过大致如下:

该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内（厅门处于打开状态）时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。

事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4层4站4门。

除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。

经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。

在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;

检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。

对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;

对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;

对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。

其余层站入口处未有相应警示标语。

事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:

曳引能力下降导致溜车;

由于制动力矩不足导致溜车。

经过现场的检查，本事故梯不存在以上2种情况。

在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13型用于控制直流线路的安全继电器（在GB7588以及JG135中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用DC-13，控制直流电磁铁）。

现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。

对照该台杂物梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。

这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。

因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。

其次，对照机房控制柜中的线路和该梯的PLC与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。

由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的情况下，其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地（或厅门、轿厢等壳体）短接（此时，由于负极无接地，安全回路不会跳闸），致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。

从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。

2.间接原因

（1）电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。

（2）从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。

（3）该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。

（4）该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。

电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强;

在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。

（5）电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。

事故预防对策1.加强检测检验从该案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:

既有电气元器件配置的问题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。

就该案例而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。

结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。

笔者认为，应加强对门锁回路、安全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。

2.增加电梯控制系统的型式试验要求现行的GB7588-2003版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5项。

笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现:

电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。

因此，笔者建议，应该把电梯控制系统（控制柜）也作为一个安全部件，增加对电梯控制系统（控制柜）的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件（配置明细表），以便在检验中对控制系统（控制柜）对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。

3.加强管理在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。

因此，对使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确;

加强对使用人员的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗;

加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。

4.建立完善的监督机制对维修保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度;

聘用持有效资质证件的人员上岗工作;

定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;

完善在维修保养工作中的现场记录资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;

从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性;

对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。

1989.6.28

（一）事故概况1989年6月28日21时50分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。

当钢水包上升约1m时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7.8t引起大火。

站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。

当消防队到现场灭火后，发现在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12万元。

（二）事故原因分析1.导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转所致。

2.开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。

因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承1只支腿水平变形30mm，另1支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开40mm，造成大小齿轮完全脱离。

3.起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。

4.钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。

（三）预防同类事故的措施1.起重机安装后应按规定进行验收检验。

2.钢包车操作室应设有安全门。

3.应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。

1、2006年2月3日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵，抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。

2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。

3、万某想可能是滑轮卡得太死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一下。

此时龚某由于站位不合理，右脚正处于抓斗开口危险部位，抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。

这是一起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。

检修时龚某站位不合理，将脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态，而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈某没有认真观察便起吊，在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。

加强特种作业安全教育和技能培训，倡导规范化训练，提高自我保护意识，确保检修作业中安全措施落实到位。

1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件，因为零件比较脏，孙某戴着帆布手套进行操作。

2、这批零件光洁度要求较高，为达到要求，孙某每加工完-件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。

3、-次打磨中，只听孙某“哇!

”的大叫-声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。

因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为，在转机中，又采用较危险的手握砂布包轴打磨法，因长时间打磨零件多次，反复熟练操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘，造成伤害事故。

1、严禁戴手套操作转动设备。

2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。

3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。

1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。

2、为准确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。

3、“咔!

”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。

带锯条接头处是用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。

李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯条走曲线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。

而且这次切割，李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏的保护，锯条崩断时造成飞甩伤人事故。

1、认真遵守木工机械安全操作规程，使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板保护装置。

2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。

3、升降式带锯条夹档装置最好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出伤人。

1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。

2、两人装好钢丝绳后，接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。

试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。

3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。

滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的事故。

1、王某思想麻痹