母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word下载.docx
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邮政编码 □□□□□□
法
定
代
表
人
姓
名
性别
□男□女
主
要
负
责
□男□女
出生年月
专业
职
务
职称
最高学历
服务方式：
□社区母婴保健 □门诊
□住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
申报项目：
□婚前医学检查□助产□产前诊断
□遗传病诊断□终止妊娠□结扎手术
备注：
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医
士
儿童保健科
婚检专科
女
男
女
妇产科
助产士
儿科
遗传科室
泌尿专科
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
设
备
项
目
称
（1）妇科检查台、检查床
（1）Ｂ型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和Ｘ光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其它
（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器
（7）供备、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其它
注：
栏目不够请另附页
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代
码
诊疗科目
备注
备注
□01．
□06．
内科
□01．01
青春期保健
□01．02
围产期保健
□07．
外科
□01．03
更年期保健
□01．04
妇女心理行为
□08．
眼科
□01．05
妇女营养
□01．06
女职工职业保健
□09．
耳鼻咽喉科
□01．07
其他
□10．
口腔科
□02．
□02．01
集体儿童保健
□11．
皮肤科
□02．02
儿童生长发育
□02．03
儿童营养
□12．
精神科
□02．04
儿童心理行为
□02．05
儿童五官保健
□13．
传染科
□02．06
儿童康复
□02．07
□14．
麻醉科（手术室）
□03．
□15．
医学检验科
□03．01
男性婚检
□15．01
常规检验
□03．02
女性婚检
□15．02
生化检验
□15．03
内分泌检验
□04．
□15．04
临床免疫
□04．01
妇科
□15．05
遗传检验：
细胞检验
□04．02
产科
分子检验
□04．03
计划生育
□15．06
其它
□04．04
内分泌
□04．05
生殖健康
□16．
病理科
□04．06
□17．
医学影像科
□05．
□17．01
Ｘ线诊断专业
□05．01
新生儿急救
□17．02
超声诊断专业
□05．02
小儿传染病
□17．03
心电诊断专业
□05．03
小儿消化
□17．04
脑电及脑血流图诊断专业
□05．04
小儿呼吸
□17．05
神经肌肉电图专业
□05．05
小儿心脏病
□17．06
□05．06
小儿肾病
□05．07
小儿血液病
□18．
中医科
□05．08
小儿神经病学
□05．09
小儿内分泌
□19．
□05．10
小儿遗传病
□05．11
小儿免疫
□05．12
小儿营养不良性疾病防治
□05．13
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况
科（诊）室
业务用房（间）
专用、兼用
面积（㎡）
床位（张）
备 注
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况
科 室
设备名称
数量
购置日期
设备状况
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况
科室
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
职务
何年何月 医学院校毕业
从事专业
何年何月 专业培训
专业
年月／年月
提交资料和上级主管部门意见
申
请
需
提供
资
料
清单
（请在所提供资料的□内打“√”）
□1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；
□2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件；
□3、机构代码证复印件；
□4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）；
□5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度；
□6、母婴保健技术服务医疗设备清单；
□7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（包括姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；
□8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）；
□9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件（每人1份）；
□10、母婴保健专项技术服务现场审查表；
□11、从事母婴保健工作的医护人员执业证复印件（每人1份）；
□12、卫生行政部门要求提供的其它材料。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
保证书
本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。
如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
法定代表人（签名）医疗机构（公章）
年月日年月日
上级主管部门签署
意见
年月日（公章）
设置地区（县）
卫生局意见
年月日（公章）
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
发证日期：
有效期：
年月日至年月日
医疗保健机构类别：
名
称：
地
址：
邮 编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
核准专项技术服务许可项目：
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