母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word下载.docx

1、邮政编码法定代表人姓名性 别男 女主要负责男女出生年月专 业职务职 称最高学历服务方式：社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数申报项目： 婚前医学检查 助产 产前诊断 遗传病诊断 终止妊娠 结扎手术备注：人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科婚检专科女男女妇产科助产士儿科遗传科室泌尿专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备设备项目称

2、（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、

3、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备 注备注0106内科0101青春期保健0102围产期保健07外科0103更年期保健0104妇女心理行为08眼科0105妇女营养0106女职工职业保健09耳鼻咽喉科0107其他10口腔科020201集体儿童保健11皮肤科0202儿童生长发育0203儿童营养12精神科

4、0204儿童心理行为0205儿童五官保健13传染科0206儿童康复020714麻醉科（手术室）0315医学检验科0301男性婚检1501常规检验0302女性婚检1502生化检验1503内分泌检验041504临床免疫0401妇科1505遗传检验：细胞检验0402产科分子检验0403计划生育1506其它0404内分泌0405生殖健康16病理科040617医学影像科051701线诊断专业0501新生儿急救1702超声诊断专业0502小儿传染病1703心电诊断专业0503小儿消化1704脑电及脑血流图诊断专业0504小儿呼吸1705神经肌肉电图专业0505小儿心脏病17060506小儿肾病0507小儿

5、血液病18中医科0508小儿神经病学0509小儿内分泌190510小儿遗传病0511小儿免疫0512小儿营养不良性疾病防治0513开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况科（诊）室业务用房（间）专用、兼用面积（）床位（张）备注开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况科室设备名称数量购置日期设备状况开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况科室姓名性别年龄文化程度职称职务何年何月医学院校毕业从事专业何年何月专业培训专业年月年月提交资料和上级主管部门意见申请需提供资料清单（请在所提供资料的内打“”） 1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书； 2、医疗机构执业许可证副本原件及正本

6、复印件； 3、机构代码证复印件； 4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）； 5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度； 6、母婴保健技术服务医疗设备清单； 7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（包括姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）； 8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立医学伦理委员会、母婴保健管理委员会、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）； 9、母婴保健专项技术服务人员的母婴保健技术考核合格证复印件（每人1份）； 10、母婴保健专项技术服务现场审查表； 11、从事母婴保健工作的医护人员执业证复印件（每人1份）； 12、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。保 证 书本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名） 医疗机构（公章）年 月 日 年 月 日 上级主管部门签 署意 见 年 月 日 （公章） 设置地区（县）卫生局 意见年 月 日 （公章）核准登记事项登记号（医疗机构）：发证日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：核准专项技术服务许可项目：