高血压抢救演习Word格式.docx
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护士2P56bpm,R19bpm,SPO289%,血糖:
6.3mmol/L
医生:
1.加大氧气流量到5L,保持血氧饱和度95%以上(护士1).
2.5%硫酸镁10MLimst!
(护士2)
3.奥美拉唑针剂40mg加入5%葡萄糖100ml静点(大于30分钟)(护士3)
行床旁心电图检查
护士1:
体温37.5℃。
心电图结果示:
窦性心动过缓,ST压低,T波倒置
口头医嘱:
血常规,电解质,肝肾功能,血气分析,凝血功能,呕吐物OB,心肌酶谱,肌钙蛋白)(护士4)
留置导尿(护士2):
1.查体,皮肤巩膜无黄染;
双瞳孔等大等圆,直径3mm,视乳头水肿,对光反射消失,两肺呼吸音清,呼吸音对称,未及干湿罗音;
闻及喉鸣音。
心率齐,未及病理杂音,腹部平软,肠鸣音3次/分,双巴氏症(+)。
2.通知上级医师,翻阅病历,(既往有高血压病史10余年,最高血压BP200/120mmHg,用药控制(苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服),血压控制在140/90mmHg范围内;
5年前有过脑梗塞,口服脑塞通1年,无冠状动脉疾病及糖尿病病史),采集病史:
询问患者家属:
患者今晨忘记服降压药,无二便失禁,自解小便一次,大便未解。
无抽搐,无发热,无腹痛。
初步诊断:
①高血压病3级②脑血管意外
电话请高血压科会诊(护士1)
家属知情谈话用时2分钟,计时11分钟
根据病史及查体,患者高血压引起的脑血管意外的可能性最大,还可能出现高血压危象伴急性肺水肿,高血压危象伴肾脏损害,高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤。
这个疾病的死亡率是很高的,即使能救过来也有一部分是成为了植物人。
目前我们还需行头颅CT及一系列检查才能确诊。
填写病危通知书,请患者家属签字。
开具辅助检查项目(头颅CT平扫)
体温38.2℃。
BP210/120mmHg
治疗:
1.冰帽。
(护士1)
2.速尿20~40mg,
3.甘油果糖250mlivgttst!
(2小时内滴完)
高血压科医生查看患者后:
诊断高血压三级,不排除有嗜铬细胞瘤、高血压危象伴颅内出血
治疗同我科
急诊各项血液检查回报用时2分钟,计时17分钟
护士2:
报告患者血常规HGB100g/L,肝肾功能基本正常。
电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常,心肌酶谱正常。
肌钙蛋白阴性,凝血谱INR1.3(参考值0.7-1.5)
10%KCL15ml加入NS40ml内泵入,8ml每小时.(护士4)
在奥美拉唑瓶内加10%KCL3ml.(护士3)
护士复述医嘱,得到医生肯定后执行。
患者血压多少?
(护士1):
BP190/110mmHg,
那准备去做头颅CT.
医生及护士携带心电监护,氧气袋,除颤仪,吸引器,简易呼吸车,抢救车。
到CT室做头颅CT,在过程中持续心电监护,良好通气状态,保持各管道通畅,固定,防止滑脱,同时密切观察病情变化。
全过程力求稳快。
(护士4):
头颅CT:
左丘脑血肿,溃入脑室,脑干,两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。
请神经内科及相关科室会诊。
医生与患者家属再次沟通,告知诊断为高血压性脑出血,再次告知病危。
护士:
(护士2)患者心跳呼吸暂停了,血压测不出。
立即心肺复苏(用时6分钟)
心脏按压(医生护士轮流进行)
(护士3)呼吸皮囊,辅助呼吸
1.肾上腺素1mgiv,3分钟后再次肾上腺素1mgiv。
(护士4)心电监护上出现窦性心律波形。
医生;
停一下,看有没有自主心率。
有了,P50bpm,R18bpm,SPO290%BP180/110mmHg,
医生与患者家属再次沟通,并告知一周方到脑水肿为高峰期,均有再次发生心跳呼吸暂停可能。
神经内科医生到场,本科医生告知患者病情检查结果及治疗。
神经内科医生对患者进行全面查体。
神经内科医生:
根据患者症状及体征,还有头颅CT结果。
诊断:
高血压性脑出血。
其丘脑出血量未到手术治疗标准。
故暂时以内科治疗,以绝对卧床,控制脑水肿,减低颅内压为主。
1.甘油果糖250mlivgttQ8H
2.呋塞米20mgivQ8H
3.NS100ml+地塞米松10mgivgttqd
4.NS100加入奥美拉唑40mlivgttBID。
注意:
将血压控制在(160-180)/(100-110)mmHg安全范围内。
严密监测生命体征变化包括血压下降幅度及速度、药物反应、神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等
内科治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。
(1)一般处理:
绝对卧床,如烦躁不安可用地西泮类药物;
保持呼吸道通畅;
保留导尿;
有意识障碍应激性溃疡伴出血的患者应预防性给予抑酸药;
保持水电解质平衡和营养支持;
调整血糖维持在6~9mmol/L。
(2)防止血肿扩大:
脑出血的3个预后指标:
血肿体积、脑室出血及意识障碍。
(3)脱水降颅压,减轻脑水肿。
20%甘露醇125~250ml/次,静脉点滴,6~8h一次,对心肾功能不全患者可改用呋塞米20~40mg静脉注射,6~8h一次,可酌情同时应用甘油果糖250~500ml/次,静脉点滴,1~2次/天。
(4)调整血压:
血压<180/105mmHg不予降压;
血压<
180~200/100-110mmHg,密切监测血压,血压>200/110mmHg时应降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。
(5)常用止血药6-氨基已酸、立止血等对高血压动脉硬化出血的作用不大。
肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和,华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。
(6)亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法。
(7)并发症的防治:
感染:
早期不建议使用抗生素,意识障碍合并肺炎和尿路感染,可给予预防性应用。
应激性溃疡:
可引起消化道出血,常规预防性给予抑酸药奥美拉唑等。
有癫痫频发者给予地西泮静注。
中枢性高热大多采用物理降温,解热镇痛药无效。
下肢静脉血栓形成或肺栓塞:
一旦发生应给予低分子肝素4000U皮下注射,每日2次。
外科治疗:
当脑出血病情危重致颅内压过高、内科保守治疗效果不佳时,应及时外科手术治疗。
心电监护,检测体温,脉搏,呼吸,血压,意识,瞳孔,尿量,血氧饱和度的变化,并做好记录。
每15—30min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各一次,如有变化,立即采取措施,
二护理评估
1.病史:
了解病人的起病方式,速度及有无明显诱因。
是否在白天活动中发病。
起病前有无头昏,头痛,肢体麻木和口吃不利。
2.身体评估:
起病后是否出现头痛,呕吐,嗜睡等颅内高压症状。
3.心理与社会评估:
评估病人及家属心理状况,了解有无焦虑恐惧等。
三护理诊断
1急性意识障碍与脑出血脑水肿所致大脑功能受损有关。
2清理呼吸道无效与长期卧床咳嗽无力有关。
3生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫.共济失调有关。
4潜在并发症:
脑疝、上消化道出血。
5有皮肤完整性受损的危险与脑出血所致运动障碍或长期卧床有关。
四护理目标
1积极配合医生抢救,认真观察病情变化。
并做好记录及时发现问题并予以处理。
2加强护理,预防并发症的发生。
3积极给予康复指导和训练。
4调整血压,改善循环,防止并发症。
五护理措施
(一)1.严密观察病人的神志,瞳孔及生命体征的变化,并做好记录。
保持病人的电解质,防止钠水潴留和低钾血症。
对抗脑水肿,脱水常用20%的甘露醇,速尿,白蛋白。
限制入量,不应<
1500-2000ml/d。
尿量>
600ml/d。
准确记录患者的出入量。
控制血压,降得过低。
一般维持在150-160/90-100mmHg为宜。
2.急性期应绝对卧床休息避免不必要的搬动。
抬高床头15-30°
。
保持床与脊柱呈一条直线,避免过伸或过曲。
3.保持病室安静空气清鲜减少探视。
(二)1.翻身时宜缓慢进行,将患者逐步翻制所需部位,同时给予叩背,护士五指并拢,掌指关节弯曲120度,利用腕关节的力量,由外向内,自下而上,有节奏的叩击患者背部。
每次叩击3-5次。
每天持续5-15min,同时注意患者的面色,呼吸防止窒息的发生。
2.不能咳嗽者操作后给予吸痰,吸痰时动作轻柔,不应损伤口腔粘膜,给予雾化吸入。
水温保持在50-60℃。
流量4-5L/min,床头抬高30°
注意观察患者呼吸。
3.严格遵守无菌操作,护士在执行吸氧,雾化吸入,吸痰操作时必须严格无菌技术。
4.遵医嘱合理应用抗生素,正确及时留取痰标本做痰培养以指导抗生素的准确应用。
(三)1.落实做好各项基础护理,晨晚间护理每日一次口腔护理每日两次。
温水擦浴每日一次。
每周洗头一次保持“三短六洁”。
2.加强皮护护理,定时翻身,按摩受压部位皮肤。
3.留置胃管,鼻饲流质饮食,加强营养支持。
(四)1.严密观察病人有无剧烈头痛,喷射性呕吐,躁动不安,意识障碍等脑疝先兆表现。
2.保持呼吸道通畅,防止舌后坠和窒息,及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物,持续吸氧。
3.注意观察有无呃逆,上腹部饱胀不适,胃痛,呕血,和便血,尿量减少等症状。
遵医嘱给予保护胃黏膜的药物如奥美拉唑。
(五)1.保持床单元的整洁,干燥,无渣屑。
2.做好皮肤护理及时清理排泄物及分泌物。
减少对皮肤的不良刺激。
3.维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。
4.做到六勤:
勤翻身,勤观察,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换。
5.翻身时避免拖拉硬拽,避免局部组织长期受压,促进血液循环。
六健康教育
1避免情绪激动,去除不安,恐惧,愤怒,保持心情舒畅。
2饮食清淡,多吃含水分含纤维素的食物,多吃蔬菜,水果。
忌烟酒及辛辣刺激性强的食物。
3生活要有规律,养成定时排便的习惯。
切忌大便时用力过度和憋气。
4坚持康复锻炼,过程艰苦而漫长,一般1-3年,长者终身伴随。
需要有耐心,信心,恒心。
应在康复医生指导下循序渐进。
5定时测量血压,复查病情,及时治疗可能并存的动脉粥样硬化,高脂血症,冠心病。
七护理评价
患者神志转清楚,呼吸道通畅,能自行咳痰。
生活暂不能自理,未发生潜在并发症,皮肤完整。
未发生褥疮。
实病理反射指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
巴宾斯基征:
患者仰卧,髋、膝关节伸直,检查者左手握踝上部固定小腿,右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部,再转向拇趾侧。
正常出现足趾向跖面屈曲,称巴彬斯基征阴性。
如出现拇趾背屈,其余四趾成扇形分开,称巴彬斯基征阳性。
多见于锥体束损伤。
奥本海姆征用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。
戈登征用手以一定力量捏压腓肠肌。
脑膜刺激征(脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高):
颈项强直、Kernig征、Brudzinski征
.脑出血:
舒