高血压抢救演习Word格式.docx

1、护士2 P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,血糖：6.3mmol/L 医生：1.加大氧气流量到5L，保持血氧饱和度95%以上（护士1）. 2.5%硫酸镁10ML im st! （护士2） 3.奥美拉唑针剂40mg加入5%葡萄糖100ml静点（大于30分钟）（护士3） 行床旁心电图检查 护士1：体温37.5。心电图结果示：窦性心动过缓，ST压低，T波倒置口头医嘱：血常规，电解质，肝肾功能，血气分析，凝血功能，呕吐物OB，心肌酶谱，肌钙蛋白）（护士4） 留置导尿（护士2）：1.查体，皮肤巩膜无黄染；双瞳孔等大等圆，直径3 mm，视乳头水肿，对光反射消失，两肺呼吸音清，呼吸音对称，未及干湿

2、罗音；闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，腹部平软，肠鸣音3次/分，双巴氏症（+）。 2.通知上级医师，翻阅病历，（既往有高血压病史10余年，最高血压BP200/120mmHg,用药控制（苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服），血压控制在140/90mmHg范围内；5年前有过脑梗塞，口服脑塞通1年，无冠状动脉疾病及糖尿病病史），采集病史:询问患者家属：患者今晨忘记服降压药，无二便失禁，自解小便一次，大便未解。无抽搐，无发热，无腹痛。 初步诊断：高血压病3级脑血管意外电话请高血压科会诊（护士1）家属知情谈话 用时2分钟，计时11分钟根据病史及查体，患者高血压引起的脑血管意外的可能性最大，还可能出现高血

3、压危象伴急性肺水肿，高血压危象伴肾脏损害，高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤。这个疾病的死亡率是很高的，即使能救过来也有一部分是成为了植物人。目前我们还需行头颅CT及一系列检查才能确诊。填写病危通知书，请患者家属签字。开具辅助检查项目（头颅CT平扫）体温38.2。BP210/120mmHg 治疗：1. 冰帽。（护士1） 2. 速尿2040 mg， 3.甘油果糖250ml iv gtt st !（ 2小时内滴完）高血压科医生查看患者后：诊断高血压三级，不排除有嗜铬细胞瘤、高血压危象伴颅内出血治疗同我科 急诊各项血液检查回报 用时2分钟，计时17分钟护士2：报告患者血常规HGB100g/L，肝肾功能基本

4、正常。电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常，心肌酶谱正常。肌钙蛋白阴性，凝血谱 INR 1.3（参考值0.7-1.5） 10%KCL15ml加入NS40ml内泵入，8ml每小时. （护士4） 在奥美拉唑瓶内加10%KCL3ml. （护士3）护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。患者血压多少？（护士1）：BP190/110mmHg,那准备去做头颅CT.医生及护士携带心电监护，氧气袋，除颤仪，吸引器，简易呼吸车，抢救车。到CT室做头颅CT，在过程中持续心电监护，良好通气状态，保持各管道通畅，固定，防止滑脱，同时密切观察病情变化。全过程力求稳快。（护士4）：头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，

5、两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。请神经内科及相关科室会诊。医生与患者家属再次沟通，告知诊断为高血压性脑出血，再次告知病危。护士：（护士2）患者心跳呼吸暂停了，血压测不出。立即心肺复苏（用时6分钟）心脏按压（医生护士轮流进行） （护士3）呼吸皮囊，辅助呼吸1. 肾上腺素1mg iv,3分钟后再次肾上腺素1mg iv。（护士4）心电监护上出现窦性心律波形。医生； 停一下，看有没有自主心率。 有了，P50bpm, R18bpm, SPO2 90% BP180/110mmHg,医生与患者家属再次沟通，并告知一周方到脑水肿为高峰期，均有再次发生心跳呼吸暂停可能。神经内科医生到场，本科医生告知患者病

6、情检查结果及治疗。神经内科医生对患者进行全面查体。神经内科医生：根据患者症状及体征，还有头颅CT结果。诊断：高血压性脑出血。其丘脑出血量未到手术治疗标准。故暂时以内科治疗，以绝对卧床，控制脑水肿，减低颅内压为主。1. 甘油果糖250ml iv gtt Q8H2. 呋塞米 20mg iv Q8H3. NS100 ml+地塞米松10mg iv gtt qd4. NS100加入奥美拉唑40ml iv gtt BID。注意：将血压控制在（160-180）/（100-110）mmHg安全范围内。严密监测生命体征变化包括血压下降幅度及速度、药物反应、神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等内科治疗原则为安静卧床、脱水

7、降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。（1）一般处理：绝对卧床，如烦躁不安可用地西泮类药物；保持呼吸道通畅；保留导尿；有意识障碍应激性溃疡伴出血的患者应预防性给予抑酸药；保持水电解质平衡和营养支持；调整血糖维持在69mmol/L。（2）防止血肿扩大：脑出血的3个预后指标：血肿体积、脑室出血及意识障碍。（3）脱水降颅压，减轻脑水肿。20%甘露醇125250ml/次，静脉点滴，68h一次，对心肾功能不全患者可改用呋塞米2040mg静脉注射，68h一次，可酌情同时应用甘油果糖250500 ml/次,静脉点滴，12次/天。（4）调整血压：血压180/105mmHg不予降压；血压18020

8、0/100-110mmHg，密切监测血压，血压200/110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。（5）常用止血药6-氨基已酸、立止血等对高血压动脉硬化出血的作用不大。肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。（6）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法。（7）并发症的防治：感染：早期不建议使用抗生素，意识障碍合并肺炎和尿路感染，可给予预防性应用。应激性溃疡：可引起消化道出血，常规预防性给予抑酸药奥美拉唑等。有癫痫频发者给予地西泮静注。中枢性高热大多采用物理降温，解热镇痛药无效。下肢静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发生应给予低分子肝素4000U皮下注射，每

9、日2次。外科治疗：当脑出血病情危重致颅内压过高、内科保守治疗效果不佳时，应及时外科手术治疗。心电监护，检测体温，脉搏，呼吸，血压，意识，瞳孔，尿量，血氧饱和度的变化，并做好记录。每1530min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各一次，如有变化，立即采取措施， 二 护理评估 1. 病史 ： 了解病人的起病方式，速度及有无明显诱因。是否在白天活动中发病。起病前有无头昏，头痛，肢体麻木和口吃不利。2. 身体评估 ： 起病后是否出现头痛，呕吐，嗜睡等颅内高压症状。3 .心理与社会评估：评估病人及家属心理状况，了解有无焦虑恐惧等。三 护理诊断1 急性意识障碍与脑出血脑水肿所致大脑功能受损有关。2 清理呼

10、吸道无效与长期卧床咳嗽无力有关。3 生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫.共济失调有关。4 潜在并发症 ：脑疝 、上消化道出血。5 有皮肤完整性受损的危险与脑出血所致运动障碍或长期卧床有关。四 护理目标1 积极配合医生抢救，认真观察病情变化。并做好记录及时发现问题并予以处理。2 加强护理，预防并发症的发生。3 积极给予康复指导和训练。4 调整血压，改善循环，防止并发症。五 护理措施（一）1.严密观察病人的神志，瞳孔及生命体征的变化，并做好记录。 保持病人的电解质，防止钠水潴留和低钾血症。对抗脑水肿，脱水常用20%的甘露醇，速尿，白蛋白。限制入量，不应600ml/d。准确记录患者的出入量。控制血压，降得

11、过低。一般维持在150-160/90-100mmHg为宜。2.急性期应绝对卧床休息避免不必要的搬动。抬高床头15-30。保持床与脊柱呈一条直线，避免过伸或过曲。3.保持病室安静 空气清鲜减少探视。（二）1.翻身时宜缓慢进行，将患者逐步翻制所需部位，同时给予叩背，护士五指并拢，掌 指关节弯曲120度，利用腕关节的力量，由外向内，自下而上，有节奏的叩击患者背部。每次叩击3-5次。每天持续5-15min,同时注意患者的面色，呼吸防止窒息的发生。2.不能咳嗽者操作后给予吸痰，吸痰时动作轻柔，不应损伤口腔粘膜，给予雾化吸入。水温保持在50-60。流量4-5L/min，床头抬高30注意观察患者呼吸。3.

12、严格遵守无菌操作，护士在执行吸氧，雾化吸入，吸痰操作时必须严格无菌技术。4.遵医嘱合理应用抗生素，正确及时留取痰标本做痰培养以指导抗生素的准确应用。（三）1.落实做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次口腔护理每日两次。温水擦浴每日一 次。每周洗头一次保持“三短六洁”。2.加强皮护护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。3.留置胃管，鼻饲流质饮食，加强营养支持。（四）1.严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，意识障碍等脑疝先兆表现。2.保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物，持续吸氧。3.注意观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛，呕血，和便血，尿量减少等症状。遵医嘱给予保

13、护胃黏膜的药物如奥美拉唑。（五）1.保持床单元的整洁，干燥，无渣屑。 2.做好皮肤护理及时清理排泄物及分泌物。减少对皮肤的不良刺激。 3.维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。 4. 做到六勤：勤翻身，勤观察，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 5.翻身时避免拖拉硬拽，避免局部组织长期受压，促进血液循环。六 健康教育1 避免情绪激动，去除不安，恐惧，愤怒，保持心情舒畅。2 饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多吃蔬菜，水果。忌烟酒及辛辣刺激性强的食物。3 生活要有规律，养成定时排便的习惯。切忌大便时用力过度和憋气。4 坚持康复锻炼，过程艰苦而漫长，一般1-3年，长者终身伴随。需要有耐心

14、，信心，恒心。应在康复医生指导下循序渐进。5 定时测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症，冠心病。七 护理评价 患者神志转清楚，呼吸道通畅，能自行咳痰。生活暂不能自理，未发生潜在并发症，皮肤完整。未发生褥疮。实病理反射 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。巴宾斯基征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。多见于锥体束损伤。奥本海姆征 用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。戈登征 用手以一定力量捏压腓肠肌。脑膜刺激征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高）:颈项强直、Kernig征、Brudzinski征. 脑出血：舒