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原因

各种原因引起的上呼吸道（喉,气管,大支气管）狭窄和阻塞

肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大

肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致

主要表现

吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷（三凹征）

呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢

呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快

伴随症状

常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音

伴有广泛哮鸣音

常伴有呼吸音异常（减弱或消失）

临床表现

喉部疾患,如喉水肿;

气管疾病,如支气管肿瘤

支气管哮喘;

喘息型慢性支气管炎;

慢性阻塞性肺气肿

重症肺炎;

重症肺结核;

大面积肺不张;

大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸

15、心源性呼吸困难的特点:

呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:

①劳力性呼吸困难:

在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解

②端坐呼吸:

平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度

③夜间阵发性呼吸困难.:

左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.

16、中心与周围性紫绀不同

①中心性发绀：

心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。

②周围性发绀：

周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失

17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速

▲18、心源性与肾源性水肿的鉴别

鉴别点

心源性水肿

肾源性水肿

开始部位

从足部开始，向上延及全身

眼睑，颜面开始，蔓延至全身

发展快慢

发展非常缓慢

发展迅速

水肿性质

比较坚实，移动性较少

质软而移动性大

伴有心功不全病征：

如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等

高血压，蛋白尿，血尿，管型尿

超声检查

心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽

肾脏大小改变，肾实质弥漫性变

19、肝源性水肿表现特点:

常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.

20、呕血的常见原因

1食管疾病,如食管癌

2胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡

3肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂

4全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症

21,呕血出血量的估计:

a）出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;

b）达60ml可出现黑便;

c）胃内蓄积300ml时可出现呕血;

d）出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒

e）出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭

22,呕血与便血的相互关系:

（上消化道出血表现为柏油样大便）

呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便;

下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便

23、黄疸的定义:

血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸

▲24.三种黄疸的鉴别

鉴别

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

阻塞性黄疸

病史

有溶血因素可查和类似病史（误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病）

肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史

结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦

症状与体征

贫血,血红蛋白尿,脾肿大

肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大

黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒

胆红素测定

UCB↑

UCB↑,CB↑

CB↑

CB/TB

<

20%

>

30%

60%

尿胆红素

-

+

++

尿胆原

增加

轻度增加

减少或消失

ALT,AST

正常

明显增高

可增高

ALP

其他

溶血的实验室表现,如网织红细胞增多

肝功能试验检查结果有异

影像学发现胆道梗阻病变

25,膀胱刺激症:

尿频,尿急,尿痛

26,抽搐与惊厥的区别:

抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;

当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.

27,意识障碍分类及表现:

A.觉醒障碍:

1嗜睡,表现为持续性睡眠;

2昏睡,表现为熟睡状态;

3昏迷,表现为意识丧失.（浅昏迷和深昏迷）

B.意识模糊,表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.

C.意识内容障碍:

1谵妄,表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语;

2醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.

28、嗜睡与昏睡的区别

区别

嗜睡

昏睡

意识障碍程度

最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠

近乎不省人事,处于熟睡状态,

唤醒所需刺激

轻刺激,如推动或唤醒

不易唤醒,强刺激可唤醒

醒后

醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.

不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡

29,浅与深昏迷的区别

浅昏迷

深昏迷

意识大部分丧失

意识全部丧失

对刺激反应

强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,

对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛

反射

角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在

角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射

（确定深昏迷最有价值的体征是:

对疼痛刺激无反应）

第二篇问诊

1、主诉的定义和组成:

即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因

2、现病史问诊内容:

现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.

包括：

Ø

起病情况与时间;

主要症状特点;

病因和诱因;

病情的发展与演变;

伴随症状;

诊治经过;

病程中的一般情况等/

第三篇检体诊断

1、体检基本方法:

视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.

2、触诊的方法:

浅部触诊和深部触诊（包括深部滑行触诊;

双手触诊;

深压触诊;

冲击触诊）

3、叩诊的方法:

间接叩诊和直接叩诊.

4、叩诊音包括:

清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.（过清音不属于正常叩诊音）

5、正常血压,临界高血压，高血压，低血压

类别

收缩压（mmhg）

舒张压（mmhg）

正常血压

120

80

临界高血压

120~139

80~90

高血压

140

90

低血压

60

6、体型的分类:

匀称型,矮胖型,瘦长型三种

7、体重指数:

体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重（kg）/身高^2（㎡）.如体重指数24为超重;

体重指数28作为肥胖的标准.

8.常见面容:

急性（热）病面容:

面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;

慢性病容:

面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等

贫血面容:

面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.

肝病面容:

面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.

肾病面容:

面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病

甲状腺功能亢进面容:

面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症

粘液性水肿面容:

面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.

二尖瓣面容:

面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.

伤寒面容:

表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.

苦笑面容:

发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.

满月面容:

面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者

肢端肥大症面容:

头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.

病危面容:

亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.

面具面容:

又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.

9,三种体位:

●自动体位:

患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;

●被动体位:

患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;

●强迫体位:

患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.（如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位）

10,端坐呼吸:

强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.（老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.）

11,皮肤黄染二种原因的区别

黄染：

皮肤黏膜发黄称为黄染。

常见原因：

1，黄疸，2，胡萝卜素增高。

3，长期服用含有黄色素的药物。

特点:

◆黄疸引发者特点:

A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。

B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。

◆胡萝卜素增高引发：

A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。

B，一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。

C，血中胆红素不高，

D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。

◆服用药物者：

A，黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，

B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。

12,红疹与出血点的区别:

皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.

13,蜘蛛痣与肝掌

♣蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血