社会保险常识文档格式.docx

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（4）医疗保险。

指劳动者因疾病、伤残或生育等原因需要治疗时，由国家和社会提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。

（5）失业保险。

指国家通过建立失业保险基金的办法，对因某种失去工作而暂时中断生活来源的劳动者提供一定基本生活需要，并帮助其重新就业的一种社会保险制度。

３、社会保险与商业保险的主要区别有哪些？

社会保险是政府行为，社会保险机构是政府所属职能部门，具体负责管理社会保险业务，实施多项保险待遇，不以盈利为目的，对劳动者及其供养直系亲属提供基本的生活保障，具有社会福利性质。

参加社会保险的人员，其生活保障待遇的规定，既要考虑劳动者原有生活水平、社会水平、消费水平以及国家财政的承受能力，又随社会平均工资的提高和物价指数的变动而调整。

４、什么是缴费基数

缴费基数,也叫缴费工资基数,是用来计算每月应缴多少养老保险费的基础数据，也是退休时计发退休待遇的一个参数（用于计算每年的缴费指数=缴费工资基数/社平工资）.根据参保人员的身份不同,缴纳养老保险费的比例也不同.例如:

1、企业人员按辽宁省现行政策缴费比例是2８%,其中２０%由单位根据工资总额进行缴费,直接进入统筹基金;

另外8%由企业根据个人实发工资额进行代扣代缴,进入个人帐户;

2、个体人员的缴费比例是20%，缴费工资基数按上年在岗职工平均工资的一定比例（即现在让大家选择的缴费基数档次）确定。

其中12%进入统筹基金，另外8%记入个人帐户。

５、缴费单位、缴费个人应向何单位申报缴纳社会保险费？

各缴费单位、缴费个人必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记、参加社会保险，并定期申报应缴的社会保险费数额，经社会保险机构核定后，在规定的期限内以货币形式向地税机关或社会保险机构全额缴纳社会保险费。

６、缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的怎么办？

根据国务院第259号令《社会保险费征缴暂行条例》第十三条规定，由劳动保障行政部门或税务机关责令限期缴纳；

逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从前缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者税务机关申请人民法院强制征缴。

７、沈阳市城镇职工基本医疗保险就医指南

◆参保范围：

　　本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，但外商投资企业的外方职工除外。

　　市级统筹范围内已参加养老保险并在法定劳动年龄内的灵活就业等人员。

◆参保登记：

　　用人单位（灵活就业等人员）应按规定到市医疗保险管理中心办理申报核定手续。

经核定后，单位及其职工应缴纳的医疗保险费由地税部门负责征收；

灵活就业等人员应缴纳的医疗保险费由市商业银行代扣代缴。

◆缴费：

　　单位按在职职工上年工资总额的8％、在职职工按本人上年工资收入的2％缴纳基本医疗保险费，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。

（参加住院医疗保险统筹的单位按上年度全市职工月平均工资的5.6％缴费，职工个人不缴费，不建立个人账户）。

　　灵活就业等人员按上年度全市职工月平均工资的10%缴纳基本医疗保险费。

全市职工月平均工资每年6月份公布，每年7月1日起按新公布的缴费基数缴费。

　　单位及其职工（灵活就业等人员）在参加基本医疗保险的同时必须参加大额医疗费用补助保险，从2007年7月1日起，缴费标准由每人每年60元调整到每人每年96元，单位和职工各缴纳48元，灵活就业等人员全部由个人缴纳。

◆基本医疗保险基金:

　　基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户基金。

划入个人账户比例在职职工以本人上年度月平均工资为基数（灵活就业等人员以上年度全市职工月平均工资为基数），45周岁以下（含45周岁）为2.8％，46周岁以上为3.5％。

退休人员以本人实际退休费为基数，50周岁以下（含50周岁）为4.6％，51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2％，61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8％，71周岁以上为6.4％；

退休费低于社会平均退休费的，按上年社会平均退休费作为划账基数。

◆个人账户基金支付范围：

　　参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点零售药店购药的费用和住院、家庭病床的医疗费用中需个人支付的部分应在个人账户中支付。

个人账户资金归个人所有，体现形式为IC卡，可以跨年度结转使用和依法继承。

◆统筹基金支付范围：

　　参保人员符合政策规定的住院费用、特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床的医疗费用、门诊急诊抢救留观转住院留观期间和门诊急诊抢救死亡的费用，按规定比例由统筹基金支付。

基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.5万元。

◆大额医疗费用补助保险：

　　参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为15万元。

◆补充医疗保险：

　　企事业单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可建立补充医疗保险。

企事业单位建立补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业在成本中列支，事业单位在社会保障费中列支。

就医购药

　　参保人员持医保IC卡、《就医手册》自主选择到定点医院、药店就医、购药并结算。

◆定点医院就医：

　　----门诊：

参保人员本人持医保IC卡、《就医手册》在任意一所定点医院的医疗保险窗口挂号（挂号费自付）后就医，门诊医疗费由个人账户支付，不足部分由个人用现金结算。

参保人员在门诊急诊抢救留观转住院留观期间或门诊急诊抢救死亡所发生的符合政策规定的医疗费，由统筹基金支付50％。

　　----特殊病种门诊治疗：

糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后半年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）的患者，可到特病体检医院申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心核发《基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》。

特殊病种门诊治疗，设立年统筹基金起付标准，统筹基金起付标准按特殊病种患者选定的定点医疗机构住院统筹基金起付标准减半执行。

门诊特殊病种患者发生的符合政策规定的医疗费用，个人支付比例为：

在职人员25％，退休人员15％。

尿毒症患者血液透析治疗，在职人员每人次个人支付70元，退休人员每人次个人支付50元，其余部分由统筹基金支付。

——住院：

在定点医院住院，需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分（见下表），并将IC卡、《就医手册》交定点医院。

住院所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用由统筹基金按规定比例予以支付，超出部分，统筹基金不予支付。

使用乙类目录的药品和支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，由个人先行自付一定比例后，再按所住医院等级支付个人承担比例部分。

出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；

应由统筹基金支付的部分，由市医保中心与医院进行结算。

IC卡、《就医手册》归还本人。

统筹基金起付标准及个人承担比例

一级医院

二级医院

三级医院

医大一院、医大二院、沈阳军区总医院

起付标准

300元

500/400元

800元

1200元

个人承担比　　例

在　职

6％

7％

12％

14％

退　休

3％

4％

9％

11％

预　交　金

500元

2000元（区1000元）

3000元

1年内多次住院的，起付标准每次递减15％，但最多不得超过2次。

患有精神病的参保人员住院治疗不设起付标准；

患有急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在卫生行政部门批准设有传染科病床的医院住院治疗不设起付标准；

患有恶性肿瘤的参保人员住院治疗，当年第一次住院时交纳起付标准，从第二次住院起，不再交纳起付标准。

----治疗型家庭病床：

癌症（晚期）、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病且具备建立家庭病床条件者，由经治医生提出申请，报市医保中心批准后，可由定点医院建立治疗型家庭病床。

建立的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，需重新办理审批手续。

治疗型家庭病床不设起付标准，符合政策规定的医疗费，个人支付比例见下表：

个人承担比例

在职

25%

30%

35%

退休

22%

27%

32%

◆转院：

　　需转院治疗的患者，由定点医院提出转院申请，报市医保中心审核批准后，方可在市内逐级转院。

从低等级医院转往高等级医院，高等级医院收起付标准差额部分；

由高等级转往下一等级专科医院的，按重新住院处理；

由综合医院转往同等级专科医院的，按重新住院处理。

◆非定点医院急诊、急救：

门诊急诊抢救留观转住院留观期间或门诊急诊抢救死亡的费用，先由个人垫付，待治疗终结后到市医保中心审核报销，符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50％。

除此情况外，门诊医疗费均由个人自付。

　　----住院：

急诊、急救住院，需在3个工作日内到市医保中心登记备案（持急诊病历原件及复印件），发生的医疗费先由参保人员个人垫付，治疗终结后由用人单位（灵活就业等人员由本人或其家属）在三个月内持相关资料到市医保中心审核报销，符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50％。

◆外地就医：

　　----参保职工出差、外出学习、探亲期间：

患急病应就近就医，并及时通知所在单位。

用人单位首先应在患者办理住院手续后的3个工作日内到市医保中心登记备案（持急诊病历传真件或复印件）；

待治疗终结后三个月内，再持相关资料到市医保中心审核报销。

其中，门诊急诊抢救留观转住院留观期间或门诊急诊抢救死亡发生的符合政策规定的医疗费，由统筹基金支付50％；

发生的符合政策规定的住院医疗费，统筹基金起付标准为1200元，个人负担25％。

　　----参保职工工作地或居住地在外地、退休人员异地安置的：

应在由本人提出申请并经市医保中心同意的当地医院就医。

待治疗终结后，由用人单位在三个月内持相关资料到市医保中心审核报销。

　　注：

上述两种情况涉及的人员，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。

◆定点药店购药：

　　　参保人员可在定点药店自行购买标有“国药准字”批准文号的非处方药，也可凭定点医院医师开具的、有医师签名和定点医院盖章的处方在定点药店购买标有“国药准字”批准文号的处方药。

所需费用由个人账户基金支付，个人账户基金用完后用现金支付。

就医指南中规定如遇政策调整，以新政策为准。

８、医保患者住院须知

　　1、参保人员住院需符合住院标准和医疗保险规定的住院病种目录（病种目录外疾病确需住院的须到医保中心医疗审核部审批）。

　　2、参保患者入院时医院应提示患者或其家属出示医保IC卡、《就医手册》及身份证。

如因急诊、急救等原