外科休克病人护理讲义习题Word文档格式.docx

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少进少出（毛细血管括约肌收缩，动静脉短路开放，微循环低灌注状态。

）

结果：

有助于组织液回收和血容量的补偿。

皮肤、骨骼肌及非生命内脏血流减少，暂时保障心脑、肾脏等重要器官的血液供应

2.微循环扩张期：

微循环缺血缺氧、大量酸性产物积聚，毛细血管前括约肌舒张，后括约肌相对收缩。

多进少出（甚至只进不出）。

血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液外渗丢失、血管容量扩大，回心血减少，心搏量减少，血压下降，心脑器官灌注不足，休克加重进入抑制期。

3.微循环衰竭期：

血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。

滞留、浓缩、酸性、受损致高凝→微血栓形成→弥漫性血管内凝血（DIC）→大量凝血因子消耗、继发纤溶系统激活→内脏或全身广泛出血。

细胞缺氧和ATP→坏死→大片组织坏死，器官功能受损，甚至出现MODS.

四、护理评估

1、健康史

外科休克的高危因素评估：

外伤？

失液？

感染？

伴发疾病？

2、身体状况

①休克早期（估计失血小于总血容量的20％）

神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。

血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。

外周静脉充盈度降低、尿量减少。

体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

②休克期：

估计失血小于总血容量的20-40％

病人表现为神志淡漠、反应迟钝。

心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。

血压下降<

12kPa（90mmHg），脉压差更为缩小明显。

表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。

③休克晚期：

失血量为总血容量的40％以上

口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。

皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。

出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。

3、心理-社会状况

焦虑或恐惧情绪反应源于：

病情危重、发症多、监护设备及抢救措施繁多、经济状况。

4、辅助检查

红细胞计数、Hb、红细胞比容：

升高有失液，降低有失血。

尿比重增高：

血容量不足。

粪便隐血试验阳性：

消化道出血。

动脉血气分析：

pH值、氧分压降低、CO2分压升高---缺氧

CVP:

正常值5-10cm水柱。

血容量和右心功能。

增高，心功能不全。

降低，血容量不足。

PCWP:

6-15mmHg.肺静脉、左心房、左心室的功能。

下降：

血容量不足，升高：

左心房压力过大

关于DIC的检测

血小板计数<

80X109/L；

凝血酶原时间延长3s以上；

纤维蛋白原低于1.5g／L；

3P试验阳性；

纤维蛋白裂解产物（FDP）阳性。

五、处理原则

尽早去除病因、迅速恢复有效血容量、纠正代谢紊乱、维护主要器官功能、预防MODS

六、护理诊断及合作性问题

1、体液不足与大量失血、失液有关。

2、气体交换受损与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。

3、体温调节无效与感染、组织灌注不足有关。

4、恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。

5、潜在并发症感染、压疮、MODS等。

七、护理目标

病人体液失衡得到改善

呼吸平稳

体温恢复正常

恐惧感减轻或消除、情绪稳定

八、护理措施

1、一般紧急护理措施

处理原发伤：

创伤大出血的病人,立即控制大出血、必要时使用休克裤，骨折病人初步处理，防止进一步的损伤。

保持呼吸道通畅：

吸痰、吸氧6～8L/min，严重呼吸困难者，气管插管或切开。

休克体位

立即建立有效快速静脉通道（要求）

保暖：

禁止局部热敷

避免外伤、感染、压疮，尽量减少搬动，监护。

2、病情观察与监测

1）精神状态：

反映脑组织灌注状况，休克初期烦躁不安，常诉口渴，如意识模糊、表情淡漠、嗜睡、昏迷说明缺血缺氧已致脑功能障碍。

2）皮肤：

红润、温暖、干燥反映组织灌注良好；

反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。

按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。

3）生命体征：

脉搏细速，呼吸急促、收缩压＜90mmHg脉压＜20mmHmg，说明休克存在，血压回升，脉压增大，说明休克好转。

呼吸：

8--30次／分、体温36--40摄氏均提示病情危重。

感染性休克常常高热。

平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。

休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。

休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。

休克指数：

用脉率／收缩压（mmHg）计算，有助了解休克情况。

指数为0.5常无休克；

>

1.0～1.5有休克；

严重休克时>

2.0。

4）尿量：

是反应休克变化最有效、最直接的指标。

休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。

尿量少于25ml／h，反映血容量不足；

尿量超过30ml／h，肾脏血流灌注良好；

尿量少于17ml／h,尿比重低而固定，肾功能衰竭。

5）监测：

三大常规、电解质、肝肾功能、血气分析、CVPPCWP等

3、扩容的护理

建立至少两条快速静脉通道。

必要时行中心静脉穿刺插管。

补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键，可以选择晶体液、胶体液及血制品。

胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

一般快速输入扩容迅速的晶体液，再输入作用持久的胶体液。

近年发现：

3％～7.5％高渗盐液在抗休克有良好的扩容和减轻组织肿胀的作用

血容量恢复的依据：

1）动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。

2）中心静脉压为12～15cmH20，或ＰＣＷ为15～18mmHg。

3）外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。

4、血管活性药物应用的护理

血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。

使用时避免漏入皮下造成组织坏死。

血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。

药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控输液速度。

注意监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。

知识扩展：

常用血管活性药物

缩血管药

1）去甲肾上腺素：

血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。

可激活βl受体而增加心肌收缩力与心排血。

半衰期为2～3min。

可以2～4mg加入5％葡萄糖100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。

2）多巴胺：

最常用的血管活性药物，作用与浓度有关。

低浓度1～3μg／（kg·

min）时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。

浓度为3～10μg／（kg·

min）时，激活β2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。

剂量>

15μg／（kg·

min）时，主要兴奋α受体，起血管收缩作用。

3）多巴酚丁胺：

有很强的βl受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。

降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。

多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为2～10μg／（kg·

min）。

4）异丙肾上腺素：

纯β受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。

扩张肠系膜与骨骼肌血管床。

对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。

扩血管药

1）硝普钠（nitroprusside）：

作用开始迅速，持续约1～3min。

能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。

持续静脉点滴，速度控制在20～100μg／min。

初起量宜小，每5～10min增加10μg／min，以达到预期效果。

使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。

2）酚妥拉明：

α受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。

主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。

使用时以20～40mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。

作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。

3）山莨菪碱（654-2）：

抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。

用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min1次，或40～80mg／h持续静脉点滴，到症状改善。

5、配合治疗原发病

需要手术的休克病人应积极做好术前准备。

创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。

失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。

感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。

6、配合进行其他治疗的护理

1）纠正酸碱失衡

休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。

随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。

酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当及时纠正。

5%碳酸氢钠

2）全身支持疗法的护理

糖皮质激素：

氢化可的松，改善休克病人的应激反应，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。

能量合剂：

ATP、Cy-C、CO-A、Vic-C等，改善细胞代谢恢复细胞功能，保护重要脏器。

营养支持一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。

3）维护重要器官功能

保持呼吸道通畅、吸氧，必要时辅助通气，保护肺功能休克合并心衰者，可用强心药。

在休克纠正后依然少尿，扩容基础上使用利尿剂，预防肾衰。

在用药过程中，徐严密观察生命体征、尿量、意识。

课后习题

一、选择题

1、休克微循环扩张期的的血流特点是

A少进少出B不进不出C多进多出D多进少出E少进多出

2、关于血管活性药物的使用，正确的是

A多巴胺是扩血管药，使用时避免漏人皮下B血管扩张药物必须在充分扩容的情况下使用C使用时必须精确控制其速度D注意观察血压、心率和中心静脉压等

E缩血管药虽然可以升高血压，但可以减少组织灌流

3、CPV5-10cm水柱，BP80∕60mmHg时，应该

A充分补液B适当补液C应用西地兰D应用收缩血管药E应用舒张血管药

4、治疗失血性休克最有效的措施是

A纠正酸碱中毒B扩容C处理原发疾病D应用血管活性药物E维护重要脏器功能

5、各型休克的共同特点是．

A．血压下降B．中心静脉压下降C．脉压下降D．尿量减少E．微循环灌流不足

6、关于休克病人的保暖，下列哪项不正确

A加盖棉被B调节室温C热水袋保暖D观察体温E皮肤护理

7、外科常见的休克类型是

A．低血容量性体克B．创伤性休克C．