中国2型糖尿病防治指南版四Word格式.docx
《中国2型糖尿病防治指南版四Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国2型糖尿病防治指南版四Word格式.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。
糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖
-----
的基本措施。
在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采
用药物治疗。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。
在2型糖尿病的自然病程
中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。
临床上常
需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1
受体激动剂）的联合治疗。
（一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二
甲双胍。
双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖
的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
许多国家和国际
组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿
病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
对
临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰
剂效应后）为HbA1c下降1.0%～1.5%，并可减轻体重
[101-103]。
在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，
二甲双胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。
在500～2
000mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应
[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制
剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善
程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。
UKPDS结果证
2型糖尿病患者心血管事件和明，二甲双胍还可减少肥胖的
死亡[78]。
在我国伴冠心病的型糖尿病患者中开展的针对2
二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机
分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件
的显著下降相关[109]。
单独使用二甲双胍不导致低血糖，但
二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血
糖发生的风险。
二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。
从
小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。
双胍
类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性&
gt;
132.6μ
mol/L（1.5mg/dl），女性&
123.8μmol/L（1.4mg/dl）或
预估肾小球滤过率（eGFR）&
lt;
45&
[110]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。
正在服用二甲双胍者
当eGFR在45～59ml·
min-1·
（1.73m2）-1之间时不需停用，可以适当减量继续使用。
造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍[110]。
二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定[111]。
长期使用二甲双胍者应注意维生素
B12缺乏的可能性。
（二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素
水平而降低血糖。
磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%~1.5%
（去除安慰剂效应后）[112]。
前瞻性、随机分组的临床研究
结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管
病变发生的风险下降相关[40,46,113]。
目前在我国上市的磺
脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪
和格列喹酮。
磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别
是在老年患者和肝、肾功能不全者；
磺脲类药物还可导致体
重增加。
有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。
消渴
丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。
消
渴丸的降糖效果与格列本脲相当。
与格列本脲相比，消渴丸
低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显
著[114]。
（三）TZDsTZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感
性而降低血糖。
目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和
吡格列酮。
在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显
示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%（去除安慰剂效应后）
[115-117]。
TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌
剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。
体重增加和水肿是
TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用
时表现更加明显。
TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加
相关[118-119]。
有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级
以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重
骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。
（四）格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌
剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
此类药
物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将
HbA1c降低0.5%~1.5%[120]。
此类药物需在餐前即刻服用，
可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合
应用需慎重）。
在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列
奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低
HbA1c，但低血糖的风险显著增加[121]。
格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用[120]。
（五）α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。
适用于以碳水化合物
α-糖苷国内上市的为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。
2型酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
在我国
糖尿病人群开展的临床研究结果显示：
300mg阿卡波糖的在初诊的糖尿病患者中每天服用
（1）
降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当；
（2）在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4
抑制剂（维格列汀）相当；
（3）在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与
DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当。
α-糖苷酶抑制剂可与双胍
类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。
在中国冠心病伴IGT
的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风
险[122-125]。
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气
等。
从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。
单独服用本
类药物通常不会发生低血糖。
用α-糖苷酶抑制剂的患者如果
出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀
粉类食物纠正低血糖的效果差。
（六）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少
GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。
GLP-1
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分
泌[126]。
目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格
2型糖尿病列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去患者中的临床研究结果显示
安慰剂效应后）为：
可降低HbA1c
0.4%~0.9%[104-105,126-140]。
单独使用DPP-4抑制剂不增
加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或
轻度增加[126]。
西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血
管病变发生风险[141-143]。
在2型糖尿病患者使用沙格列汀
的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险
的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加
相关[142]。
在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列
汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少
药物剂量。
在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不
需要调整剂量[126]。
我国的研究显示在二甲双胍联用西格列
汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡
波糖后可以进一步降低HbA1c[144]。
（七）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中
负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡
萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用
[145-146]。
SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为0.5%～
1.0%；
减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。
我国
的研究与国际研究一致。
SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。
在具有心血管高危风险
的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降
[81
升级会员 