第06篇 强脊炎双髋强直Word格式.docx

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已婚，爱人及子女身体健康。

家族史：

否认家族有遗传性疾病和类似病史。

体格检查

体温：

37.0℃、脉搏：

64次/分，呼吸：

18次/分，血压：

20.0/12.0kpa（150/90mmHg）。

发育正常，营养中等，偏瘦体型，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无苍白、黄染，全身及局部浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；

外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；

鼻腔通畅，无脓涕，副鼻窦区无压痛；

口唇无发绀，牙列整齐，伸舌居中，咽不红，扁桃腺无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；

心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无畸形。

脊柱及四肢详见专科情况。

生理反射存在，病理反射未引出。

骨科情况：

脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常，腰骶段伸屈活动受限，脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。

右髋关节于屈曲90度位强直，内收外展活动度为0度；

左髋关节伸屈活动范围为0-90度，被动内收外展疼痛明显。

双下肢大腿肌肉轻度萎缩，小腿正常；

左侧“4”字试验阳性，Allis征阳性，左侧床边试验阳性。

双下肢感觉，血运正常。

双上肢及双小腿活动正常。

化验及特殊检查

X线片：

脊柱X线片呈竹节样改变；

骶髂关节间隙消失；

右侧髋关节间隙消失，关节呈融合状；

左侧髋关节间隙变窄。

最后诊断初步诊断

1、强直性脊柱炎

2、双髋关节强直

记录者：

张国强

2005-03-03

2005-03-01病程记录

主因右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年于2005-03-01日入院。

、病例特点。

1、中年男性，38岁。

2．主要症状:

右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。

3．查体：

一般情况好，心、肺、腹无异常。

4.X线片：

二、拟诊讨论：

1.强直性脊柱炎

2.双髋关节强直

患者主要表现为右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。

查体：

X线片检查示脊柱X线片呈竹节样改变；

3.双髋关节炎：

患者为青壮年，无外伤史，X线片显示髋关节周围骨质不疏松，无明显骨赘形成，可除外退变性关节炎及创伤性关节炎。

根据病史，体格检查及X线片等，患者1:

强直性脊柱炎；

2：

双髋关节强直；

诊断明确，现就治疗进行讨论如下：

1．保守治疗：

患者已经双髋关节骨性强直，如进行皮牵引、骨牵引或药物治疗，无法解决髋膝关节屈曲功能。

2.人工关节置换术：

因此患者已经双髋关节骨性强直，目前最好的治疗方法是人工关节置换，能够较好的解决患者对坐、行、走的要求，提高患者的生存质量。

三、初步诊断：

1、强直性脊柱炎；

2、双髋关节强直；

四、诊疗计划：

1.拟查项目完成日期

血、尿、便常规2005-03-01

血生化、2005-03-01

血清三项2005-03-01

血型鉴定2005-03-01

（5）ESR、C-反应蛋白2005-03-01

（6）血栓三项2005-03-01

（7）X-线片2005-03-01

（8）心电图2005-03-01

2、治疗：

二级护理、普食，待各项检查完善后进一步手术治疗。

今日魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。

记录：

张国强

2005-03-02

入院第二天，一般情况好患者自诉症状同前，查体同前，常规化验检查结果尚未回报，继续完善常规各项检查，待主任查房及病例讨论，完善术前准备后行手术治疗。

2005-03-03王岩主任医师查房记录

入院第三天，患者病史及体检如前，常规各项检查结果示血沉为37mm/h;

C反应蛋白为4.65mg/dl。

今日王岩主任查房，认为患者：

2、双髋关节强直的诊断明确，依据为患者为中年男性，38岁，符合强直性脊柱炎好发于男性，年龄10-40岁的流行病特征，从发病上看，患者开始为髋部疼痛，后延伸到腰部，也符合强直性脊柱炎的病理过程，再从X线片上看，患者右髋关节间隙消失，股骨头圆形，骨赘不多，与股骨头坏死者头先塌陷，退行性关节炎骨赘较多的特征不相符，骨可除外这两种疾病。

患者血沉及C反应蛋白较高，可复查，并请风湿科会诊。

2005-03-06魏民主治医师查房记录

患者目前一般情况好，昨日风湿科医师会诊后明确强直性脊柱炎的诊断并建议加用柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤治疗，同时应用护肝治疗。

魏民主治医师查房后指出遵照风湿科医师会诊意见执行，护肝治疗可加用肝泰乐口服治疗。

手术创伤可能会加重强直性脊柱炎在其他脏器的病情。

2002-12-16术前小结

刘四柱，男性，41岁，汉族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州镇二街农民。

主因左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年于2002-12-11日入院。

入院诊断：

诊断依据：

1、中年男性，41岁。

2、主要症状：

左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年。

3、查体：

脊柱下颈椎段、胸段、腰段、骶段及骶髂关节、双髋关节呈强直状；

双下肢大腿肌肉轻度萎缩，肌力2级，小腿正常；

右下肢较左下肢短缩2.0cm；

双髋关节活动度：

屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；

双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。

4、X线片（2002-12-11，301医院）示：

颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。

术前诊断:

1、强直性脊柱炎；

2、双髋关节强直；

手术名称：

双侧人工全髋关节置换术

手术适应证及禁忌证：

强直性脊柱炎、双髋关节强直诊断明确，关节有明确病变，经保守治疗无效，患者愿行人工髋关节置换术。

目前患者全身情况好,心、肺、肾功能及凝血机制检查均正常，无手术绝对禁忌证。

术前准备：

1、常规术前检查已完成,均属正常范围。

2、已反复向患者本人及家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,患者本人家属表示理解,同意手术，并签字。

3、术前备皮。

手术计划：

定于2002年12月18日在全身麻醉下行双侧人工全髋关节置换术。

术者王岩主任医师。

手术注意事项：

1、严格无菌操作。

2、操作轻柔、仔细，彻底止血，防止术中发生骨折。

3、避免损伤血管神经等。

术后处理：

1、一级护理、禁食水。

2、双下肢外展30度中立位制动。

3、补液、预防感染。

4、术后充分引流。

术后可能出现的并发症及防治办法：

1、各种感染：

包括肺部感染,切口感染，髋关节感染，术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流。

2、邻近血管、神经损伤，仔细操作,动作轻柔，防止误伤血管及神经。

3、脂肪栓塞、静脉栓塞，术中彻底冲洗，术后预防性应用抗凝药物。

4、假体松动，术后避免早期下床活动。

5、髋关节活动功能障碍等并发症。

2002-12-16术前讨论

时间：

2002年12月16日14：

30

地点：

骨三科学习室。

参加人员：

王岩、李静东主任医师，周勇刚副主任医师，韩刚主治医师及全体进修、实习医师。

首先由经治医师汇报病情及术前准备情况（略）。

周勇刚副主任医师医师：

患者目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。

手术注意事项：

手术及术中、术后可能出现的并发症及防治办法等情况已向家属交代清楚。

王岩主任医师：

认为患者1、强直性脊柱炎；

诊断明确，症状严重，无关节间隙,无活动度，病人本人要求人工关节置换术，因此要与病人及家属交待清楚有关人工髋关节置换术手术及其预后,征得病人及家属同意。

无手术绝对禁忌症。

其他医师无异议。

手术记录

手术日期：

2002-12-18

术前诊断：

术后诊断：

手术方式：

双侧人工全髋关节置换术

手术者：

李静东、周勇刚、李波、林宗锦

麻醉方式：

全麻

麻醉者：

孙立

手术经过:

全麻成功后，患者首先取左侧卧位，体位架固定腰骶部及耻骨联合部，常规碘酊、酒精消毒右下肢术野皮肤，铺无菌巾单。

取右髋关节后外侧切口,长约15CM,依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露大转子，分开臀大肌，显露外旋肌群，离断外旋肌群，显露关节囊，见后侧关节囊已部分消失，切开关节囊见滑膜增生水肿，股骨头与髋臼有融合，活动度差，髋臼周围大量骨质增生，切除后侧关节囊，脱位股骨头。

于小转子上约1.5厘米股骨颈处截骨，见股骨头明显塌陷、坏死，充分显露髋臼，清除髋臼周缘残余关节囊及增生骨赘，切除髋臼内软组织，依次用44mm-58mm髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨呈点状出血止，保持合适的外翻角和前倾角紧密压配放置60