个体诊所申请Word文档格式.docx
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内容
类别：
诊所
名称：
选址：
区街路号
所有制形式：
私有
床位：
无
服务对象：
社会
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：
年月日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手机
邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
姓名
性别
出生年月日
专业
医学专业技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
执业医师证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历：
提交证件：
（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；
2、毕业证；
3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸
（一）
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸
（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三）
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）
二、证明
卫生局：
系我医院职工，性别，年龄周岁，身份证号，
医师资格证号，于年月至年月在我医院从事专业，我医院系级等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
第一证明人签字：
所在科室：
第二证明人签字：
第三证明人签字：
单位负责人签字：
单位公章：
对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
电话：
地址：
邮编：
设置申请人姓名：
服务方式：
门诊
诊疗时间：
占地面积：
建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：
万元
固定资产：
流动资金：
万元
诊所科目：
备注：
四、仪器设备情况
序号
名称
数量
出厂日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
五、选址依据
XX诊所设置选址在澄城县XXX。
交通方便，面临公路；
人流量大，诊所是临街房舍，有门市房，拥有独立通道，业务用房使用面积XXX平方米，能设有诊室、处置室、治疗室，符合《医疗机构基本标准》的相应规定。
病人就诊方便，诊所能为周围民众提供良好的医疗服务，切实提高周围居民的就医环境。
六、污水污物处理方案及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
八、资信证明（附原件）
设置申请人
住址
资金总额：
万元。
其中：
固定资金：
万元；
固定资金来源构成和数额
流动资金
来源和数额
此处粘贴银行出具的资信证明
设置申请人确认签名
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额
及注册资金（资本）、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
十一、县级卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字：
主管局长意见
局长意见
签署意见时，要注明是否同意。
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