2《食品销售类经营许可证变更申请书》要点Word文档下载推荐.docx
《2《食品销售类经营许可证变更申请书》要点Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2《食品销售类经营许可证变更申请书》要点Word文档下载推荐.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围:
主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;
如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更。
附申报资料
资料名称
1.《食品销售类经营许可证变更申请书》;
2.《食品经营许可证》正本、副本;
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料;
4.申请人委托他人办理许可申请手续的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
经营场所
省(区/市)市(区/州/盟)_县乡(镇/街道)_____村(路/弄)门牌号码______________
经营面积
____________平方米
项目
原许可事项
申请变更为
经营者
名称
社会信用代码(身份证号码)
住所
省(区/市)___市(区/州/盟)县乡(镇/街道)_村(路/弄)____门牌号码________
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)______门牌号码________
仓库地址
(如有)
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)____门牌号码________
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)_____门牌号码________
食品销售主体业态
□商场超市□食品批发者
□便利店□食品自动售销售者
□食品店□网络食品销售者
□市场内食品销售者______________________市场
备注:
1.是否含网络经营:
□是,□否;
网站地址
__________________________
2.利用自动售货设备从事食品销售:
□是,□否。
□便利店□食品自动售货销售者
□市场内食品销售者________________________市场
□是,□否;
网站地址__________________________
食品销售经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2.□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3.□特殊食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
□保健食品销售
4.□其他类食品销售_______________________
(未经批准不得填写)
如申请散装食品销售,还应判定散装熟食销售:
2.□散装食品销售
3.□特殊食品销售
4.□其他类食品销售__________________________
(未经批准不得填写)
食品制售经营项目
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售_______________________(未经批准不得填写)
如申请自制饮品销售,还应判定自酿酒销售:
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售________________________
其它相关
业务
经济性质:
□企业,□个体工商户,□农民专业合作社,□其他
有效期至:
年月日
邮政编码:
E-mail:
连锁经营
□是□否
连锁品牌
经营方式
□自营□加盟
总部名称
总部住所
总部联系人
总部电话
总部E-mail
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
年月日 年月日
法定代表人(负责人)变更情况登记表
项 目
原法定代表人(负责人)
情况
申请变更法定代表人(负责人)
姓 名
性 别
民族/国籍
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
法定代表人(负责人)签字:
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月 日
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
性别
联系
电话
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
申请变更食品安全设施设备情况
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
年 月 日
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;
第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
《食品经营许可证》变更审核意见表
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)______村(路/弄)门牌号码________
__________________平方米
变更项目
□经营者名称□社会信用代码(身份证号码)□法定代表人(负责人)□住所□仓库地址 □主体业态□经营项目□食品安全管理人员□食品安全设施设备
经营者名称
法定代表人
(负责人)
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)______村(路/弄)门牌号码________
主体业态
经营项目
是否举行听证
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
现场核查日期
现场核查
负责人