流程评价1Word文档格式.docx
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□未取结果□身体状态评分□体格检查□血常规□尿常规□便常规□大便隐血试验□凝血酶原时间□妊娠试验□肝功能□肾功能□血糖□血脂□血电解质□尿钙□甲状旁腺素□降钙素□AFP□免疫功能□心电图□胸片□CT□骨密度□MRI□骨扫描□肝穿刺
5.取回院外检查结果,请选择取回的项目：
□未取结果
□甲状旁腺素
6.将检查结果输入电子表格,请选择输入项目：
□未输入□身体状态评分□体格检查□血常规□尿常规□便常规□大便隐血试验□凝血酶原时间□妊娠试验□肝功能□肾功能□血糖□血脂□血电解质□尿钙□甲状旁腺素□降钙素□AFP□免疫功能□心电图□胸片□CT□骨密度□MRI□骨扫描□肝穿刺
病人用药
1.监督护士给药，请在下面相关项目前选择：
□未核对配药
□核对配药
□未核对给药方式
□核对给药方式
2.回收药瓶，请填写时间和数量：
□未回收
□回收
所回收药瓶对应其使用的时间段：
时间到时间，数量：
个
填写CRF
是否填写CRF：
□未填写
□填写
病人姓名：
主管医生姓名：
□核查病历记录准确、及时、完整
□确认纸版CRF填写
本次填写受试者的治疗时间段：
第几天到第几天；
第几次填写；
填写时间：
日期
（如填写多个病人的CRF，请选择添加按钮来添加下一个病人的资料）
特发事件
有无以下特发事件发生请选择发生的项目，并注明病人姓名：
□无特发事件
□病人出院，病人姓名
□病人再入院，病人姓名
□病人医保转院，病人姓名，转入医院名称：
□病人院外治疗，病人姓名
病人情况
访视病人，请填写该病人姓名和该病人主管医生姓名，并对进行的项目选择和填写：
□未访视病人
□访视病人
，该病人主管医生姓名：
访试时间：
病人主述：
□好□一般□差
是否提醒病人将要进行的检查：
是否提醒病人用药
□否
□提醒
（如访视了多个病人，请用添加按钮来添加下一个病人的资料）
拜访研究者
（拜访的定义：
带有特定目的并达到一定结果的访视）
是否拜访研究者
□未拜访
□拜访
1.填写拜访时间：
2.填写拜访科室：
2.选择本次拜访的目的：
□了解病人病情
□解决以前拜访发现的问题
□分发或补充资料
□补充药品
□寻找病源
□转达公司意见或要求
其它
3.选择拜访对象：
□拜访主任医师姓名：
□拜访主治医师姓名：
□拜访住院医师姓名：
□拜访护士姓名：
4.选择并填写本次拜访进行的项目：
4.1是否培训试验方案：
□否
□是，参加人员姓名：
4.1是否分发或补充并签收资料：
□分发并签收方案，册
□分发签收研究者手册，册
□分发并签收CRF，册
□分发并签收知情同意书，册
□分发并签收补充资料，册
4.3是回顾科室原发肝癌病源：
□是，病源人数人
4.4是否了解门诊病人情况：
4.5是否了解病人病情
□是
4.6是否补充药品
□是，补充数量：
盒
4.7是否转达公司意见或要求：
□是，具体内容：
4.8是否解决以前拜访发现的问题
4.9是否发现新的问题
拜访行政管理科室
是否拜访行政管理科室：
1.拜访时间：
2.拜访对象姓名：
3.是否送资料并作了签收，请选择资料的种类并填写数目：
□收集：
□方案，册，
□研究者手册，册，
□CRF，册，
□知情同意书，册，
□补充资料，册
□协议
4.是否送药品并作了签收，请填写数量：
□送药品，数量瓶
5.如本次拜访获取了以下资料请选择：
□未获取
□获取研究者简历
□获取伦理委员会名单
□获取伦理委员会开会时间
□获取伦理委员会开会记录
□获取伦理委员会批件
□获取各方协议
拜访检验科室
是否拜访检验科室，请填写以下项目：
1.是否进行院内检验科室拜访，请填写以下项目：
□拜访科室名称：
□拜访医生姓名：
□拜访时间：
2.是否获取了以下院内资料请选择：
□获取实验室质控证明
□获取实验室值正常范围：
□血常规□尿常规□便常规□大便隐血试验□凝血酶原时间□肝功能□肾功能□血糖□血脂□血电解质□尿钙□甲状旁腺素□降钙素□AFP□免疫功能□骨密度
3.是否进行院外检验科室拜访，请填写以下项目：
□拜访科室名称:
□拜访医生项目:
□拜访时间:
4.是否获取了以下院外资料请选择：
□甲状旁腺素□骨密度□肝穿刺
工作维护
是否组织医生或病人活动：
□未组织
□组织
□组织医生活动
活动时间
活动项目
参加人员
□组织病人活动
支付费用
是否支付相关费用：
□未支付
□支付研究者补贴额度数目
□支付病人活动费用额度数目
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