烧伤科疾病护理常规Word文档下载推荐.docx

烧伤科疾病护理常规Word文档下载推荐.docx

《烧伤科疾病护理常规Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《烧伤科疾病护理常规Word文档下载推荐.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

36℃，立即通知医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录。

2、定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应保持在80～100ml／h。

3、定时观察病人神志或精神状态。

4、评估病人创面情况，如有异常及时通知医生。

5、观察有无消化系统症状。

6、及时了解各种检验结果。

7、评估治疗效果。

【基础护理】

1、做好晨晚间护理。

2、保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指（趾）甲清洁。

3、定时翻身、叩背、按摩每2小时1次。

4、保持床单位清洁、干燥。

5、胃管的护理

（1）选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜。

（2）鼻饲前要抽取胃内容物，观察食物是否排空，有无出血，判断胃管是否在胃内。

（3）每次滴入食物后用温开水冲洗胃管。

（4）注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为38～40℃：

每次注入量<

300ml。

（5）胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管l～2小时，并尽量减少搬动病人，防止呕吐。

（6）留置胃管期间，口腔护理2次／天，并进行鼻腔的清洁，滴入石蜡油1～2滴／天，以保护鼻黏膜。

（7）胃管每周更换1次。

（8）卧翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脱出。

6、尿管的护理

（1）保持尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出等。

（2）用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次／天，严格无菌操作。

（3）定时开放尿管，休克期开放1次／小时，待回吸收期可夹闭尿管，2～4小时开放一次，或病人有尿憋感时再开放尿管，准确记录尿量。

（4）观察尿色、量、性状，并注意尿道口有无漏尿及分泌物等。

（5）尿管末端（包括尿袋）应低于耻骨联合。

（6）病情许可在留置尿管期间鼓励病人多饮水。

（7）尿管每周更换一次。

（8）如发现尿色、量、性质发生改变，应及时留取尿标本，并通知医生。

7、外周静脉输液的护理

（1）合理选择静脉，遵循由远端到近端的原则，选择离创面5cm以外的正常部位进行穿刺，严格无菌操作。

（2）及时巡视病房，观察液体是否通畅。

（3）输入刺激性药物时，应尽可能稀释至最佳浓度，并与血管非刺激性药物交替输注。

（4）输入的药物应现用现配，各种药物应掌握配伍禁忌。

（5）留置针留置不能超过3天，如未到3天穿刺部位皮肤出现红肿等现象应立即拔除。

输液毕应用0.9％生理盐水5～lOml封管，超过6小时应重新封管，并交班。

【翻身床的护理】

1、初次翻身前应向病人详细介绍翻身的目的、重要性、方法、可能出现的不适及缓解对策，使病人配合操作。

2、翻身前后应密切观察生命体征、及时发现病情变化，重危病人应准备急救药物。

3、俯卧位将床头摇起10°

～20°

，防止因发生体位性水肿，而导致病人呼吸困难；

双足应自然下垂，防止足背受压。

4、头面部烧伤病人，仰卧位时可将床头部抬高40°

～45°

；

双足用挡脚板支撑保持90°

，防止足下垂。

5、双腋、腹股沟、会阴等部位烧伤的病人，将四肢放置于搁手板、搁脚板上，充分外展，暴露创面。

6、病人俯卧位时如突然出现心跳骤停，应徒手将病人翻转仰卧，立即抢救。

7、翻身床用毕，应彻底清洗消毒并定期检修，各部位上油，保证良好性能。

8、指导并训练病人翻身床上进食和大小便。

危重疾病护理常规

1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好抢救仪器和物品。

2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并加用床档。

注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。

3、病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激。

护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。

4、开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅。

根据24小时总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分平均输入。

5、持续氧气吸入，保持气道通畅。

有头、面、颈烧伤、吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。

6、遵医嘱予以多参数监护，48～72小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。

严密观察体温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症状有无改善。

休克期患者禁忌翻身和搬动。

7、给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小时尿量。

在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类，当发现少尿和无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查时需无菌操作。

8、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。

严防并发症的发生。

详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。

危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。

9、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

同时密切关注化验结果。

护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发生。

10、对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老人和小儿在补液时需特别注意速度，勿过快，需要时用输液泵控制滴速，防止短时期内输入大量的水分，口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕肺水肿的发生。

11、高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其是头面部深度烧伤者要加强观察及时处理。

12、护士应给予心理护理，与患者及家属交流、沟通，使之配合治疗。

热烧伤护理

【概念】

烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。

严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。

由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。

【评估要点】

1、致伤因素。

2、病情评估

（1）生命体征及有无其他合并症。

（2）烧伤面积、深度、部位、严重程度。

（3）疼痛程度。

3、对烧伤的认知程度及心理承受能力。

4、自理能力。

【护理措施】

1、现场急救及护理

（1）迅速脱离致热原。

（2）保护烧伤创面，避免再次损伤。

（3）评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。

（4）有复合伤的病人，应根据具体情况给予相应处理。

（5）大面积烧伤的病人，立即建立静脉通路、遵医嘱给予补液、保持呼吸道通畅。

（6）密切观察病情变化，发现异常立即通知医生。

（7）安慰病人，稳定其情绪。

2、休克期补液护理

（1）定时监测病人意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸及尿量的变化，遵医嘱随时调整补液速度。

（2）遵医嘱选择补液途径，安排补液种类和方法。

3、创面护理

（1）根据创面情况，遵医嘱定时涂抹外用药。

（2）保持创面周围正常皮肤的清洁。

（3）避免创面受压，定时给予翻身，必要时遵医嘱使用翻身床或悬浮床。

（4）保持床单位的清洁、整齐，接触创面的敷料应经过灭菌处理。

4、特殊部位热烧伤病人护理

（1）头面部烧伤病人护理：

1）给予半卧位。

2）剃除头部毛发。

3）双耳有烧伤者，去枕平卧，保持头中正位，外耳道口放置干棉球。

4）定时清除眼、鼻分泌物，必要时遵医嘱给予抗生素滴眼；

眼睑外翻者，用油纱覆盖。

5）保持口腔清洁，口唇外翻的病人，用湿纱布或油纱覆盖口唇。

6）进食时用无菌纱布保护口周创面，以防污染。

7）保持创面干燥，必要时遵医嘱烤电。

（2）会阴部烧伤病人护理

1）剃除阴毛。

2）保持双大腿外展位或大字卧位，充分暴露会阴部创面。

3）大小便时注意保护创面，便后及时用生理盐水冲洗会阴。

4）保持创面干燥，若有渗液及时用无菌纱布沾干或遵医嘱烤电。

5、植皮手术病人护理

（1）术前护理：

手术前1天，遵医嘱给予创面换药或行浸浴疗法，并进行手术常规准备。

（2）术后护理：

1）按不同麻醉方法实施护理，定时监测生命体征的变化。

2）观察术区有无渗血，渗血时及时通知医生，并遵医嘱给予对症处理。

3）术区制动3～5天，防止皮片移位，保持肢体抬高于心脏水平。

4）保持术区敷料清洁、干燥，污染或潮湿及时给予更换。

5）密切观察体温及血象变化，发现异常及时通知医生。

6）观察术区疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛药物。

7）卧床期间做好基础护理。

6、营养支持及护理

（1）观察病人体重变化，监测血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白等指标，了解病人营养状况。

（2）指导并鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素，富含纤维素、胶原物质的食物。

（3）对食欲差的病人遵医嘱经留置鼻饲管，定时给予要素饮食。

（4）必要时遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等高营养液。

7、康复护理

（1）嘱病人早期保持关节功能位。

（2）根据病人需要，制定康复计划并指导实施。

（3）创面愈合后，尽早开始功能锻炼，必要时请专业康复师指导。

（4）新生皮肤避免阳光照射；

清洁时使用刺激性小的婴儿皂；

遵医嘱外涂抑制瘢痕生长的药物或贴膜。

（5）实施压力疗法，佩戴弹力套、压力衣等，最好坚持半年以上。

【健康指导】

1、指导病人掌握防火、灭火、自救、急救的相关知识。

2、告知病人如何保护创面。

3、讲解预防感染的相关知识。

4、保持关节功能位，并了解其意义。

5、教会病人如何保护新生的皮肤，预防瘢痕的方法和措施，指导病人功能锻炼。

电烧伤护理

人体被电所致的损伤称为电损伤也称电烧伤。

（2）电接触时间、电流强度、电流性质、电流的路径。

（3）有无复合伤。

3、对电烧伤的认知程度及心理承受能力。

（1）迅速脱离电源。

（2）注意保暖，必要时遵医嘱给予吸氧。

（3）就地抢救：

呼吸心跳停止者应立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压等，复苏后给予心电监护。

（4）定时监测意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。

（5）遵医嘱肌内注射破伤风抗毒素。

（6）观察病人有无复合伤。

2、补液的护理

（1）观察尿量、尿色、尿比重及周围循环等情况，遵医嘱调整补液量及速度。

（2）尿呈酱油色时，应遵医嘱给予大量快速补液或静脉滴注甘露醇，尿量维持在50m1／h以上。

（3）遵医嘱给予碳酸氢钠以碱化尿液。

3、焦痂或筋膜切开减张术后护理

（1）密切观察有无继发出血，遵医嘱床旁备止血带及止血物品。

（2）保持切开处干燥，必要时用电吹风吹干或遵医嘱给予烤电。

（3）四肢创面切开减张者，用枕垫将患肢抬高

（4）遵医嘱定时在创面上涂消毒药物。

（5）观察末梢血运及局部肿胀情况，发现异常及时通知医生。

4、皮瓣移植术后护理

（1）观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应，反流征及水肿情况，发现异常及时通