医院感染管理科室考核细则文档格式.docx

医院感染管理科室考核细则文档格式.docx

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①回答欠缺,每项各扣0、5分

回答不会每项各扣1分

1、4、有医院感染控制工作年度计划及总结。

查瞧资料

①无计划总结,各扣0、5分

②不切合科室工作实际的扣0、5分

1、5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划与方案;

每月组织培训或讨论一次,有培训、考核与评价记录备查。

查瞧记录及抽问已培训内容

①无计划、培训、考核与评价,少一次各,每项各扣0、5分

抽问回答欠缺扣0、5分;

1、6、人人参加年度医院感染知识、法律法规知识培训与考试,成绩合格。

查瞧培训签到及成绩

①个人成绩≤70分,扣0、5分/人

②无故拒绝参加培训及考试者扣1分/人

1、7、能自觉执行相关规章、制度与措施,并主动积极接受各级各类检查与督导。

行政查房及日常指令工作中与科室工作协调

①对常规检查、考核不能正确对待者扣0、5分/人

②对反馈的问题不重视、未分析,整改不及时或缺乏整改力度者,各扣1分/次

2手卫生

2、1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度,洗手设施配备齐全:

洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓;

查瞧资料,暗中观察,定期抽考

①未落实手卫生扣0、5分/例/次

②不知晓手卫生规范知识扣0、5分/人

③洗手设施缺1项扣0、5分

④病房无手消剂扣0、5分/处

⑤院感办季度汇总各科室手卫生依从性＜10%扣3分,＜20%扣2分,＜30%扣1分,

3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理

3、1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准;

能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例,散发病例于诊断24h内报告;

流行暴发病例于诊断2h内报告。

询问医生

①知晓不全扣0、5分/人

②不知晓扣1分/人

③对院感病例发现不及时即迟报扣0、5分、漏报扣1分,错报不扣分

3、2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。

查瞧手册

①无讨论记录,扣0、5分/例

3、3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势,科室有预防医院感染流行、暴发的措施与发生后的应急处理预案。

查瞧资料提问院感暴发及疑似暴发定义,如何报告

①不知晓如何报告扣2分②不知道定义扣2分,回答不全扣1分

③无措施、应急处理预案各扣0、5分

3、4、积极主动开展医院感染监测与多重耐药菌感染监测工作,并准确及时统计填报原始数据汇总分析。

目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测与手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等;

认真分析存在的问题,及时整改,切实落实院感控制措施。

①对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0、5分

②医护人员不履行监测职责者扣0、5分/人/例

③对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0、5分/月/次;

④出现疑似感染病例且有样可采,而未进行病原学送检者扣1分/例

3、5、积极主动开展现患率调查,配合调查人员认真采样,送检病原菌标本。

对调查中出现的问题,科室高度重视,认真分析,及时整改。

查瞧资料及工作完成情况

①对调查不支持、不配合、不主动,扣2分

②提供信息不真实扣0、5分/处

③对调查中反映的问题,科室不重视、未分析,各扣0、5分

4多重耐药菌管理

4、1、科室有对医务人员的培训记录,人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度,尤其就是隔离措施。

查瞧资料抽考医护人员

①未掌握扣1分/人

②掌握不全扣0、1分/条/人

4、2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施,对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验,医生能正确分析与合理利用微生物室的培养结果,全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施,能及时填卡报告诊断病例,外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。

查瞧资料及床旁查瞧患者情况

①出现多重耐药菌确诊病例

未采取隔离措施者,科室扣1分/例/天

②主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例

③未列入医生交班扣1分/例

④隔离措施落实有缺陷的扣0、5分/条

⑤外出检查、手术未通知扣1分/例

5一次性无菌医疗用品管理

5、1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。

采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购,使用科室不得擅自采购

查瞧采购用品

①私自采购扣3到5分

5、2、购入的一次性使用无菌医疗用品采购,《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等,证件内容符合要求

抽查使用物品证件

欠缺扣3-5分

5、3、采购部门按规定对采购产品进行验收,建立采购验收制度。

产品各类证件信息完整规范

追踪医工科

1不符合扣医工科2分

5、4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求,进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品,不得重复使用

实地查瞧物品各类信息

1不符合扣1分/项,

5、5、用后按照医疗废物规定处理

查瞧处理方式

参照医疗废物进行考核

6消毒药械管理

6、1、医院统一购进消毒药械,证件齐全,购入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等证明文件。

查瞧证件内容符合要求、产品能够追踪到证件

1不合符要求扣3-5分/项

6、2、使用符合国家有关规定,使用部门应准确掌握消毒灭菌药剂的使用范围、方法、注意事项。

掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告医院感染管理科。

禁止使用过期、淘汰与无合格证的消毒、灭菌药剂。

查瞧实际使用情况及消毒剂使用浓度就是否达标

①不符合原则要求扣3分

②记录不全或监测监管不到位扣1分

7防护用品管理

7、1、根据不同临床特点配戴口罩,有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口罩

查瞧防护情况

①不符合原则要求扣2分

②防护不正确扣1分

7、2、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

①防护不正确扣1分

7、3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品:

隔离衣、防护镜（进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时,鞋套等。

查瞧防护情况,知晓防护方法

②不知晓及防护不正确扣1分

8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理

8、1、科室医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程与消毒隔离规章制度。

抽查提问

①知晓不全扣0、5分/条/人

②不知晓扣2分/人

8、2、对疑似与明确感染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等）,有行之有效的消毒隔离措施与隔离用品,并认真落实。

有资料与记录。

实地查瞧与查瞧记录

①落实不好扣0、5分/人/项

②未落实扣1分/天/例

8、3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规程、消毒隔离技术管理要求。

实地查瞧及暗中查瞧日常工作

①诊疗护理操作未戴口帽扣1分/人;

佩戴不规范如未紧贴、未罩住口鼻扣0、5分

②无菌物品、无菌液体、消毒剂未标识开包、开瓶、启用日期与时间的扣0、5分,标识不清楚、不规范扣0、5分/处;

涂改扣1分;

无菌液体、消毒剂未加盖扣0、5分

③消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日期,属过期物品扣2分/瓶:

含醇类手消剂开启日期＞30天属过期物品扣1分/瓶,⑤诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者,各扣0、5-1分/例,程序不合乎规范-0、5分/例

⑦清洁物品、消毒无菌物品存放未离地≥20cm扣0、1分/件,清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置0、5分/处/件

8、4环境物体表面一般先清洁再消毒,当受到患者血液体液污染时候,先去除污染物,在清洁与消毒,

查瞧实际工作或提问

①不符合原则扣1到3分

②方法流程错误扣2分

8、5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒灭菌

提问相关科室

①不符合原则扣3到5分

②方法流程错误扣3分

8、6、应该保持紫外线灯表面清洁,每周用90%乙醇棉球擦拭一次

查瞧记录

①未记录视为未擦拭扣1分/管

②记录不全扣0、5分

9医疗废物管理

9、1、医疗废物分类收集符合国家规定。

生活垃圾、医用垃圾分类收集,包装符合要求,无混装、封口不严。

科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理与临时保管,标识明确醒目,并与医院回收人员认真交接数量、品种,无流失,有记录,资料保存3年;

无科室人员截留、私藏现象。

违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法律法规处理。

查瞧处理方法及登记表

①生活垃圾中混放医疗废物扣0、5分

②未有效封口扣0、5分

③包装标识错误扣0、5分

④废物容器放置太满扣0、5分

⑤用后物品放台面、地面上各扣1分/件

⑥医疗废物桶未加盖扣0、5分、锐器盒未加盖扣1分

交接登记本记录不全扣0、5-1分/次

9、2、有医疗废物管理的具体措施与制度,职工知晓度100%。

提问

①不知晓扣1分

②不全扣0、5分

9、3、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部《临床实验室废物处理原则》与《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定,严格管理处置各类实验标本;

仪器设备、环境清洁无污染。

查瞧实际工作、提问

①标本处理不符合要求扣0、5分/件

②无规范的处置设备扣1分

③仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1分/处

④用后手套、口罩放台面、设备上,未放入感染性废物桶内,各扣0、5分/件

10污水处理

10、1、医院污水处理收集符合国家规定,医院病区与非病区污水应该分流,不得将污物随意排入污水系统。

被传染病原体污染的污物,严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒,同位素治疗与诊断的放射性废物,必须单独收集处置。

查瞧实际工作

①一项不符合扣2-5分,违反国家法律法规按照法律法规处理。

10、2医院污水处理工作站符合国家规定

按照国家规定细则对照工作

11消毒灭菌效果及环境卫生学监测

11、1、环境卫生学监测符合要求,空气、物表、手、使用中的消毒液、灭菌剂、医疗卫生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、污水等各项监测达标。

查瞧监测记录及整改记录

①未达标、无原因分析及整改措施各扣0、5分

②整改不及时扣1分

11、2、紫外线灯管强度监测合格。

查瞧监测记录及抽测

①不合格扣0、