下ADA糖尿病医学诊疗标准全文Word文档格式.docx
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A
11.3a对于并发了DM肾病的2型DM患者，如eGFR≥30mL/min/1.73m2且尿白蛋白＞300mg/g肌酐时，应考虑使用SGLT2抑制剂。
11.3b对于并发了DM肾病的2型DM患者，当eGFR和尿白蛋白－肌酐比分别为≥30mL/min/1.73m2或＞300mg/g时，应考虑额外使用SGLT2抑制剂以降低心血管风险。
11.3c在有心血管事件风险增加的CKD患者中，使用GLP－1RA可降低肾脏终点，主要是白蛋白尿、白蛋白尿进展以及心血管事件。
11.4优化血压控制，以降低CKD风险或延缓其进展。
11.5在没有容量消耗的情况下，不要因为血清肌酐轻微升高（＜30％）而停用肾素－血管紧张素系统阻滞剂治疗。
11.6对于非透析依赖性CKD患者，膳食蛋白质摄入量约为每天0.8g/kg体重（推荐的每日摄入量）。
A对于透析患者，应考虑较高水平的膳食蛋白质摄入量，因为营养不良是一些透析患者的主要问题。
11.7对于合并高血压的非妊娠DM患者，推荐使用ACEI或ARB治疗尿白蛋白/肌酸酐比轻度升高（30－299mg/g）的患者，B强烈推荐使用ACEI或ARB治疗白蛋白/肌酐比≥300mg/g和eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者。
11.8当使用ACEI、ARB或利尿剂时，应定期监测血清肌酐和钾水平，以明确肌酐是否增加或钾的变化。
11.9对于血压正常、尿白蛋白与肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）、eGFR正常的DM患者，不推荐使用ACEI或ARB进行CKD的一级预防。
11.10如果患者的eGFR＜30mL/min/1.73m2，应转介给肾脏病专家进行评估。
11.11对于肾病原因不明、有难以处理的问题和迅速进展的肾病，应立即转诊给肾病科医生。
DM视网膜病变
11.12优化血糖控制，以降低DM性视网膜病的风险或延缓其进展。
11.13优化血压和血脂控制，以降低DM性视网膜病的风险或延缓其进展。
11.14有1型DM的成年人应在DM发病后的5年内，由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的眼睛检查。
11.152型DM患者在诊断DM时，应由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的眼科检查。
11.16如果每年一次或多次眼科检查没有视网膜病变的证据，并且血糖得到了很好的控制，那么可以考虑每1－2年进行一次筛查。
如果存在任何程度的DM性视网膜病变，随后则应至少每年由眼科医生或验光师重复进行散瞳的视网膜检查。
如果视网膜病变进展或威胁视力，则需要更频繁地检查。
11.17使用视网膜摄影（远程阅读或使用经验证的评估工具）项目来改善DM视网膜病变筛查的机会，可以作为DM视网膜病变的适当筛查策略。
这些项目需要提供途径，以便在需要时及时转诊进行全面的眼科检查。
11.18应告知计划怀孕或已怀孕的原先有T1DM或T2DM的女性，存在发生和/或发展DM性视网膜病变的风险。
11.19对于已有1型或2型DM的患者，应在怀孕前或怀孕早期进行眼科检查，然后根据视网膜病变程度，每3个月和产后1年对患者进行监测。
11.20及时将有任何程度的黄斑水肿、严重的非增殖性DM视网膜病变（增殖性DM视网膜病变的前兆）或任何增殖性DM视网膜病变的患者，转诊给具有DM视网膜病变管理技能和经验的眼科医生。
11.21对于有增殖性DM视网膜病变高风险，在某些情况下，有严重的非增殖性DM视网膜病变的患者，为降低视力丧失的风险，传统的标准治疗方法即全视网膜激光光凝治疗是指征。
11.22对于增殖性DM视网膜病变患者，为降低视力丧失的风险，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子并不劣于传统的全视网膜激光光凝术，并且也是适应症。
11.23对于发生在中央凹下方并可能威胁阅读视力的中央受累的DM性黄斑水肿，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子是指征。
A
11.24视网膜病变的存在并不是阿司匹林心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。
神经病变
11.252型DM在诊断时，1型DM在诊断后5年，所有患者都应评估DM周围神经病变，此后每年至少评估一次。
11.26远端对称性多发性神经病变的评估，应包括仔细询问病史并评估温度觉或针刺感（小纤维功能）和使用128Hz音叉评估振动感（大纤维功能）。
所有患者应每年进行10g单丝检测，以识别足部是否存在溃疡和截肢的风险。
11.27对于有微血管并发症的患者，应评估自主神经病变的症状和体征。
E
11.28优化血糖控制，以预防或延缓1型DM患者的神经病变发展，A并延缓2型DM患者神经病变的进展。
11.29评估和治疗患者，以减轻与DM周围神经病变相关的疼痛B和自主神经病变的症状，并改善生活质量。
11.30推荐使用普瑞巴林，度洛西汀或加巴喷丁作为DM神经性疼痛的初始药物治疗。
足部护理
11.31至少每年进行一次足部全面评估，以识别溃疡和截肢的风险因素。
11.32对于有感觉丧失或既往有溃疡或截肢证据的患者，应在每次就诊时检查他们的双足。
11.33采集溃疡、截肢、夏柯氏足、血管成形术或血管手术、吸烟、视网膜病变和肾脏疾病的既往病史，并评估神经病变（疼痛、烧灼感、麻木感）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）的当前症状。
11.34检查应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经系统评估（10g单丝测试，至少还有另一项评估：
针刺觉、温度觉、振动觉），以及包括腿部和足部脉搏在内的血管评估。
11.35有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者，应酌情进行踝－臂指数和进一步的血管评估。
C
11.36对有足部溃疡和高风险足的患者（例如透析患者和有夏柯氏足或既往有溃疡或截肢的患者），推荐采用多学科的管理方法。
11.37将吸烟或既往有下肢并发症、保护性感觉丧失、结构异常或外周动脉病变病史的患者，转诊给足部护理专家进行持续的预防性护理和终身监测。
11.38为所有DM患者提供常规的预防性足部自我护理教育。
11.39对于DM高危患者，包括有严重神经病变、足部畸形、溃疡、胼胝质形成、外周循环不良或截肢史的患者，推荐使用专用治疗鞋。
12.老年人：
12.1考虑评估老年人的医疗、心理、功能（自我管理能力）和老年社会领域，为确定DM管理的目标和治疗方法提供一个框架。
12.2筛查老年人的老年综合症（即，使用多药、认知障碍、抑郁、尿失禁、跌倒和持续性疼痛），因为它们可能影响DM的自我管理并降低生活质量。
神经认知功能
12.3对于年龄≥65岁的老年人，应在初次就诊时进行早期发现轻度认知功能障碍或痴呆症的筛查，并视情况每年进行一次。
低血糖症
12.4由于有DM的老年人比年轻人发生低血糖的风险更大，因此应在常规就诊时确定并解决低血糖发作。
12.5对于有1型DM的老年人，应考虑持续血糖监测以降低低血糖风险。
治疗目标
12.6在其他方面健康、几乎没有慢病、且认知功能和功能状态完好的老年人，应该采用较低的血糖目标（例如A1C＜7.0–7.5％[53–58mmol/mol]），而有多种慢病、认知障碍或功能依赖的患者，应采用不太严格的血糖目标（例如A1C＜8.0－8.5％[64－69mmol/mol]）。
12.7作为个体化护理的一部分，一些老年人的血糖目标可能会合理放宽，但所有患者都应避免出现导致急性高血糖并发症症状或风险的高血糖症。
12.8对老年人DM并发症的筛查应个体化。
应特别注意可能导致功能损害的并发症。
12.9对于大多数老年人，降压目标水平应当个体化。
12.10鉴于获益的时间范围，老年人中其他心血管危险因素的治疗应个体化。
降脂治疗和阿司匹林治疗可使预期寿命至少等于一级预防或二级干预试验时间范围相等的患者获益。
生活方式管理
12.11推荐老年人摄入最佳的营养和蛋白质；
应鼓励所有能够安全从事相应活动的老年人定期进行运动，包括有氧活动、负重运动和/或抗阻训练。
12.12对于有2型DM、超重/肥胖和能安全运动的老年人，应考虑进行强化生活方式干预，注重饮食变化、体育锻炼和适度的体重减轻（例如5–7％），以期在生活质量、活动能力、身体机能以及控制心脏代谢风险因素方面获益。
药物治疗
12.13对于低血糖风险增高的2型DM老年人，首选低血糖风险较低的药物。
12.14在老年人中DM过度治疗很常见，应当避免。
12.15如果可以在个体化A1C目标范围内实现，推荐对复杂方案进行去强化（或简化），以降低低血糖和用药多的风险。
12.16在制定治疗计划时，应考虑治疗费用和保险覆盖范围规则，以降低费用相关的不依从风险。
B熟练护理设施和疗养院的治疗。
12.17考虑对长期护理和康复设施的员工进行DM教育，以改善对老年DM患者的管理。
12.18居住在长期护理机构的DM患者需要仔细评估，以建立个体化的血糖目标，并根据其临床和功能状态选择适当的降糖药物。
临终关怀
12.19当老年DM患者需要姑息性护理时，医生应就护理目标和强度展开对话。
严格的血糖和血压控制可能是不必要的E，减少治疗可能是适当的。
同样，可以放宽血脂管理的强度，适当退出降脂治疗。
12.20总体舒适、预防痛苦症状、维持生活质量和尊严是临终DM管理的主要目标。
13.儿童和青少年：
M自我－管理教育和支持
13.1有1型DM的青少年（年龄＜18岁）及其父母/看护人，应在诊断时和此后的日常生活中，根据国家标准，接受文化上能理解的和发展相应的个体化DM自我管理教育和支持。
营养治疗
13.2对于1型DM儿童和青少年，作为总体治疗计划的重要组成部分，推荐进行个体化医学营养治疗。
13.3无论是通过碳水化合物计量还是基于经验的估计，监测碳水化合物的摄入量都是实现最佳血糖控制的关键。
13.4推荐由经验丰富的注册营养师，在诊断时进行全面的营养教育，每年更新一次，以评估热量和营养摄入与体重状况和CVD危险因素的关系，并指导宏量营养素的选择。
体育锻炼
13.5推荐所有患有1型DM的儿童和青少年进行锻炼，目标是每天进行60分钟中等到剧烈强度的有氧运动，每周至少3天进行剧烈的增强肌肉和骨骼的运动。
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13.6必须进行有关运动期间和运动后频繁出现的血糖模式的教育，其中可能包括最初的短暂性高血糖症，然后是低血糖症。
在运动中和运动后，家庭成员还应接受运动期间和运动后预防和管理低血糖的教育，包括确保患者运动前血糖水平为90－250mg/dL（5.0－13.9mmol/L），以及活动前、中、后可获得的碳水化合物，根据计划的体力活动类型和强度进行个体化。
13.7应就运动期间、运动后以及运动后过夜的情况对患者进行预防低血糖策略的教育，其中包括在运动前（和必要时在运动后）减少餐食/零食的餐时胰岛素剂量、减少基础胰岛素剂量、增加碳水化合物摄入量、睡前吃零
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