归档病历反馈通报医务科Word格式文档下载.docx

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附：

各科室病历检查明细表

2017年7月3日

肛肠科本次共检查病案8份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名。

3、无术前讨论记录。

4、主治、副主任医师查房内容相同，中药无辩证。

5、术前小结医师无手签。

6、安全检查表无手签名。

7、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

8、医嘱无手签名。

丙级

2、入院录缺患者签名，辅检空白。

3、主治、副主任医师查房简单粘贴复制，无中药辩证分析。

4、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

5、医嘱无手签。

6、质控评定表空白。

乙级

3病程记录字体不一致。

4、使用中药未辩证。

5、主治、副主任医师查房简单粘贴复制。

6、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

7、医嘱医师无手签。

8、质控评定表空白。

3、主治查房中药无辩证内容。

4、检验结果病程无记录。

5、安全核查表无手签。

6、医嘱缺手签。

7、检验结果阳性无标识。

3、主治、副主任医师查房基本一致，无中药分析记录。

4、检验结果病程无记录分析。

6、医嘱缺手签且漏签。

7、质控评定表空白。

3、主治查房中药无辩证分析。

4、手术风险评估医护签名应手签。

5、检查结果病程中未记录分析。

6、主治、副主任医师查房基本一致。

7、医嘱单未填写标签。

9、归档病历无评定记录。

1、术前小结过简，且无手签。

2、手术风险评估医护签名应手签。

3、安全核查表无手签。

4、停止医嘱无手签。

5、病情评估表无手签。

6、归档病历评定表未完成。

1、病案首页无中医诊断及分型。

2、术前讨论无中医辨证论治及理法方药。

3、、手术风险评估医护签名应手签。

4、术前检查结果病程记录中未记录。

5、、归档病历评定表缺失。

内科本次共检查病案28份。

内科

2、首程鉴别诊断混乱。

3、主治、副主任医师查房无中药分析记录。

4、日常记录三天为同一版本，一字不差。

5、临床检查病程录中无记录分析。

6、医嘱医师签名非手签。

2、上级医师查房中药无辩证分析。

3、日常记录四次记录完全雷同。

4、缺辅助检查。

5、医嘱医师签名非手签。

1、首页中医诊断无症候诊断；

无各级医师签名；

应双面打印。

2、入院录无HR记录。

3、各生命体征与护理记录严重不一致。

4、主治查房、副主任医师查房过于简单。

5、体查结果病程录无记录。

6、检查报告单无标识。

7、出院记录中，诊疗经过太简单。

1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；

2、入院录缺心率记录。

3、11月20日查房记录仅为一行且未知什么医师查房。

4、主治查房无原因分型、治疗方案分析等。

5、副主任医师查房过简。

6、病程记录中无中医内容。

7、检查结果病程录无记录分析。

8、医嘱无医师手签。

1、首页无中医诊断症型、无副主任医师手签。

2、患者家属签名无授权委托书。

3、婚育史不规范。

4、病程记录2016年11月1日记录仅26字，为哪级查房未清楚。

5、缺副主任医师查房。

6、主治查房无分析。

7、体检结果病程录无记录分析。

8、医嘱缺医师手签。

3、病程录日常记录无标识且内容过于简单。

4、主治查房无分析。

5、副主任医师查房过于简单。

6、检查结果无记录分析。

7、医嘱无医师手签。

8、归档病历无评定记录。

1、缺手写签名。

2、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目，或无输血知情同意书，或无输血记录。

2、无外出请假单。

3、缺第三天病程。

4、中药无医嘱。

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

3、无外出请假单。

4、未见胸部CT（与医嘱不符）。

5、缺第三天病程录。

2、首页无质控医生签字。

3、缺入院第三天病程录。

4、无外出请假单。

5、无心电图单（与医嘱不符）。

1、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。

2、缺手写签名。

3、首页无质控医生、护士签名。

4、入院录超过8小时，只写了24小时出入院记录。

2、无中药医嘱。

3、无入院第3天病程。

4、左心衰病人入院无心电图，5天后做心电图。

5、首页无质控护士签名。

6、病程记录简单。

2、无入院第3天病程。

3、缺第一页体温单。

3、无心电图。

4、无入院第3天病程。

1.首页缺手写签名。

2.女病人缺婚育史月经史。

3.住院记录无医师签名。

4.医嘱单取消医嘱不规范。

5.缺血尿生化报告单。

甲级

1.首页缺联系人联系方式和住址。

2.首页缺科主任签字。

3.女病人缺婚育史月经史。

4.入院记录无医师签名。

5.医嘱与辅助检查报告单不符。

1.首页缺手签。

2.入院记录缺主要辅检。

3.病程记录缺上级医师查房和病情评估内容、复制首次病程记录。

1.入院记录缺家族史。

2.缺手写签名。

3.出院带药未写明药名。

1.首页缺患者一般情况。

2。

首页缺中医诊断、症候诊断。

3.入院记录一般项目填写不全。

3.缺婚育史月经史。

4.体格检查缺中医诊查。

5.辅助检查结果未记录。

6.上级医师查房缺病情评估内容。

7.医嘱单无医师亲笔签名。

1.首页患者一般情况缺项多。

3.入院记录缺个人史、月经史、无专科检查。

4.上级医师查房内容复制病程记录内容。

5.无外出请假单。

1.首页患者一般信息缺项。

2.入院记录既往史个人史月经史缺项。

3.体格检查无专科检查。

4.舌苔脉象与入院不一致。

5.主治医师查房与上级医师查房内容完全一样。

6.缺外出请假单。

1.首页患者一般信息缺项，诊断填写缺项。

2.首页缺手签。

3.体格检查缺舌苔脉象、无医师签字。

4.医嘱单缺签名。

1.首页患者一般信息缺项、诊断缺项、缺手签。

2.入院记录缺婚育史月经史、与本次住院相关的查体项目不充分、无医师签名。

3.病程记录签名缺项。

4.知情同意书无签名。

5.医嘱单缺签名。

1.病案首页缺手签。

2.入院记录一般项目缺项。

3.入院记录既往史不全。

骨伤科本次共检查病案16份。

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、缺术前记录。

3、副主任医师查房缺签名。

4、手术知情同意书无医师签名。

5、临床检查病程录无记录。

6、医嘱中医师签名无手签。

7、归档病历无评定记录。

2、入院录缺医师手签。

3、首程缺医师手签。

4、副主任医师签名缺失。

5、手术记录医师签名应本人。

6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

2、主治查房使用中药无辩证分析。

3、副主任医师查房无手签。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、医嘱中医师签名无手签。

6、归档病历无评定记录。

2、入院录患者家属未签字。

3、主治查房使用中药无辩证分析。

5、缺手术记录。

7、医嘱单医师签名无手签。

3、首程缺手签。

4、主治查房使用中药无辩证分析。

5、副主任医师查房缺手签。

6、特重大手术无术前讨论、无疑难病例讨论。

7、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

8、医嘱医师签名应全部手签。

3、使用中药无辩证分析。

4、三级查房简单复制。

5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

2、使用中药无辩证分析。

3、副主任医师查房缺手签。

5、医嘱单医师签名无手签。

3、主治、副主任医师查房雷同太多。

2、入院录患者无签名。

3、副主任医师查房中药无辩证分析。

2、副主任医师查房中药无辩证分析。

3、检验单阳