病历书写规范及注意事项Word格式.docx
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要求病历记载的内容应当准确无误,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点准确。
3.及时原则
要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。
例如:
应当在患者入院后24小时内完成入院记录;
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程,对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程。
同时,规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时,可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。
4.完整原则
病历的完整性往往为医务人员所忽略,例如病历中缺少关键性的检查报告,输血后病历中无输血单等,是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
三、书写病历的要求
1.住院病历及急诊留观,抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。
门诊手册可以用圆珠笔记录。
2.实习生、试用期的医务人员书写病历时,只能写日常病程记录,还必须有带教老师的签字。
3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后,向医务科申请后,方可书写病历内容。
第二部分首页的填写要求
一、规定:
(1)必须填齐,填写整齐,准确,认真。
(2)西医仍使新的中医首页。
(3)必须使用新的首页。
二、填写说明:
1.凡栏目中有“□”的,应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准,在“□”内填写相应的数字。
栏目中没有可填写内容的,应用“—”表示。
2.医疗付款方式。
分为多种,应在“□”内填写相应阿拉伯数字(可填多个)。
3.基本医疗保险卡号。
填写患者的社会基本医疗保险卡号,如患者未参加社会基本医疗保险的,则在该处填写“—”。
其他医疗保险卡号。
如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的,则填写相应医疗保险的卡号,否则填写“—”。
4.第n次住院。
指患者本次住院是在该院住院第几次。
5.病案号。
患者就诊时院方给定的顺序号,即患者编号。
6.姓名。
患者姓名。
7.患者的性别。
8.出生。
按公元纪年填写患者的出生日期。
9.年龄(Y/M/D)。
Y表示岁,M表示月,D表示天。
规定:
出生—28天以内计为D,28天—12个月计为M,一岁以上计为Y,如;
10天,表示为10D;
10个月,表示为10M;
10岁,表示为10Y。
10.婚姻状况。
指患者当前的婚姻状况。
11.职业。
指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
12.出生地。
指患者出生的地点,最低填到区县一级。
13.民族。
患者所属民族名称。
14.国籍。
指患者所属国家或地区的标准汉字名称,可以使用简称。
15.身份证号。
指公安部门颁发的患者的居民身份证号。
16.单位名称。
指患者工作单位名称,最多不超过15个汉字。
电话。
指患者工作单位的联系电话。
邮政编码。
指患者工作单位的邮政编码。
17.户口地址。
指患者住址,以邮政通讯地址为据。
指患者家庭联系电话号码。
指户口所在地的邮政编码。
18.联系人地址。
按户口地址要求填写联系人的地址。
关系。
指联系人与患者的关系。
(关系有1—配偶,2—子,3—女,4—孙,5—父母,6—祖父母,7—兄弟,8—同事同学,9—其他)。
19.入院时情况。
指患者入院时疾病情况。
20.入院途径。
指患者入院时的疾病状态。
21.入院前经外院诊治。
指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。
22.入院日期。
指患者入院的年月日及时间,以公元纪年及一天24小时制为据。
23.入院科别。
病室(区)。
指患者入住的科别.病室(区)名称,以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。
24.出院日期。
填写原则同“入院日期”(死亡患者则为“死亡日期”)。
25.出院科别.病室(区)。
指患者出院时的科别.病室(区)名称,填写原则同“入院科别.病室(区)”。
26.转科科别.病室(区)。
指患者转入的科别.病室(区)名称,填写原则同“入院科别.病室(区)”。
如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示。
27.实际住院。
填写患者住院的实际天数,,入院日与出院日只算一天,如:
2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天。
28.出院方式。
指患者以何种方式出院。
29.治疗类别。
指对该患者彩何种类别医学方法治疗。
以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。
30.自制中药制剂。
指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作,经药品监督管理部门批准,仅限于院内使用的中药制剂。
31.门(急)诊诊断。
指患者在门诊或急诊确定的诊断,以住院证上的内容为依据,中医填写病.证诊断,西医填写病名诊断。
32.门诊医师。
指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名,以住院证上的医师签名为依据。
33.入院诊断。
指患者在住院后第一次确定的诊断,仅填主要诊断,填写方法同“门(急)诊诊断”。
34.入院后确诊日期。
指出院第一诊断确诊的日期,填写原则同“入院日期”。
35.出院诊断。
指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断,包括中医病,证诊断和西医疾病诊断。
中医诊断:
经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。
参照中
华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995).《中医临床诊疗术语》(GB/T16751.1—3-1977)填病名和证候的名称与代码。
(1)主病。
指住院期间确诊的主要中医病名。
(2)主证。
指主病的主要证候。
西医疾病诊断。
经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称,填疾病规范汉
字名称,不得使用英文简称。
(1)主要诊断。
指住院期间确诊的主要疾病名称。
(2)其他诊断。
指除主要诊断,医院感染名称(诊断)和并发症以外的次要诊断。
36.医院感染名称。
指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染
和在医院内获得出院后发生的感染;
但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。
37.并发症状名称。
指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。
38.出院情况/治愈.好转.末愈.死亡.其他。
治愈:
指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。
当疾病症状消失,但功能受到严惩损害都,只计为好转,如:
肝癌切除术,胃毕Ⅰ式切除。
如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如:
胃(息肉)式切除病损切除术。
好转:
指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。
末愈:
指疾病经治疗后末见好转(无变化)或恶化。
死亡:
包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
其他:
包括入院后末进行治疗的自动出院.转院以及因其他原因而离院的病人。
39.代码。
中医诊断,按照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)填写;
西医诊断.医院感染名称.并发症,按照《国际疾病分类》第十版(1CD-10)填写。
40.病理诊断。
指各种活检.细胞学检查及尸检的诊断。
病理号。
指对患者的病理检查编号。
41.损伤和中毒的外部因素。
指损伤(死亡)或中毒的外部直接原因。
意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺伤.被车门夹伤.误服(或自杀)安眠药或滴滴畏等。
不能笼统填写车祸.外伤.中毒.自杀等。
42.过敏物。
指该患者对某药品或某物质过敏,填写具体的过敏物名称。
43.HbsAg。
乙型肝炎表面抗原。
44.HCV-Ab。
丙型肝炎病毒抗体。
45.HIV-Ab。
获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
46.诊断符合情况。
(1)符合:
指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。
(2)不符合:
指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
(3)不肯定:
指疑诊或以症状.体征.检查发现代替诊断,因而无法做出判别。
(4)临床与病理:
临床指出院诊断。
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下:
①出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良.恶性,均视为符合。
②出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染,均视为符合。
③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
④病理报告末作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
47.抢救次数。
指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救次数,每一次抢救都要有抢救记录。
成功次数。
指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数。
(1)急.危重患者经连续抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。
(2)经抢救成功的患者,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,且抢救成活者,按第二次抢救成功计算。
(3)如果患者有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,刚前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。
48.抢救方法。
指对患者彩何种类别医学方法进行抢救,填写原则同“治疗方法”。
49.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。
指患者在住院期间病情的变化,危重:
指在住院期间曾经告病危或告病重,即已有危及生命的体征出现,如不级时抢救将会危及患者生命;
或患者有脏器衰竭表现。
急症:
指病情紧急,常见于一般急症和慢性病急性发作。
疑难:
指诊断.治疗难度较大的疾病。
50.签名。
(1)医师签名。
要能体现三级医师负责制,三级医师指聘任为住院医师.主治医师和副主任医师以上专业技术职务的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由和主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
(2)编码员。
指负责病案编目的分类人员。
(3)质控医师。
指对病案终末质量进行检查的医师。
(4)质控护士。
指对病案终末质量进行检查的护士。
(5)日期。
由质控医师填写。
51.病案质量:
由医院指定负责检查病案质量的人员根据国家中医药管理局民布的《中医病案规范》中“住院病案质量说价标准“填写。
52.手术.操作编码。
按照ICD-9-CM3的编码填写。
53.手术.操作名称。
指手术及非手术操作(包括:
诊断及治疗性操作)名称。
54.手术.操作医师。
与手术.操作名称相对应,指施手术.操作的医师姓名。
55.麻醉方式。
如:
全麻.局麻.硬膜外麻等。
56.切口愈合等级。
如下:
切口分级
切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切