病历书写规范Word文档格式.docx

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（九）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（十）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如恶性肿瘤患者家属有特别的保密需求等），应当将有关情况告知患者的法定代理人或被授权人，由患者法定代理人或被授权人签署知情同意书，并及时记录。

（十一）各专科拟修改或补充病历模板时，由科主任提出申请并签署意见，交医务部并报病案管理委员会批准后，由信息中心将其放入电子病历中，并归入病历存档。

二、住院病历书写内容及要求

（一）住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、病程记录、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、授权委托书、病危（重）通知书、护理记录单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、各类护理记录单及评估记录单等。

（二）入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，不足24小时超过8小时者应书写首次病程记录。

患者入院时间以患者到达病区、护理记录单记录的入院时间为准。

再次或多次入院记录，是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（三）入院记录的要求及内容。

1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不得超过20个字，能导出第一诊断。

3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（1）发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

（2）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史,婚育史、月经史,家族史。

（1）个人史：

记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史，男性患者婚育史在个人史中记录。

（2）婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

（3）家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

（4）医师在询问现病史及既往史过程中，一定要详细询问患者入院前在家或在本院及其他医疗机构就诊过程中正在使用的所有药品情况，包括药品的名称、剂量、使用方法、频次、服药的依从性，最后1次用药时间等内容。

6.体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并加用（）表示。

9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

10.入院记录中的患者一般情况及所陈诉病史应由患者或授权委托人确认签字。

“三无”且不具备完全民事行为能力的患者，无需患方对病史确认签字。

11.再次或多次入院记录内容据实书写，不得用“同前”或“参阅前病历”等类似字样代替。

（四）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

（1）病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）诊断依据及鉴别诊断：

根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；

并写出鉴别诊断进行分析。

（3）诊疗计划：

诊疗计划学提出具体的检查及治疗措施安排，注明检查完成的具体时限，诊疗计划由主治及以上医师制定，制定者需确认签名。

诊疗计划纲要包括拟进行的诊疗措施、治疗方案，护理及生活起居的注意事项、出院计划（入院时制定的出院计划内容包括预计的住院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标，并在出院病程记录中反应出院时状况与出院计划中可衡量指标的一致性）。

2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，具体到分钟；

另起一行记录具体内容。

病程记录的基本内容要求：

病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应由病程记录。

病程记录应如实记录就诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。

特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发现、诊断改变等要进行详细记录和分析，对可能的预后（如合并症等）、各种检查的结果、新诊疗计划要有分析和解释；

对治疗效果、药物反应、症状的变化要如实记录；

临床三级医师查房、会诊意见分析与就诊者及其家属的交流意见也要记录在病程记录中。

禁止出现“病情同前、病情稳定”等字眼。

3.上级医师（主治医师、副主任或主任医师）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内（危急重症患者24小时内）完成.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应至少每天1次、病重患者2天1次，一般患者应每周2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师查房记录需有上级医师签名确认。

4.疑难、危重病例讨论：

疑难、危重病例讨论记录是指由医疗组长或科主任主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

5.（接）班记录是指患者主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

6.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况可在转出后6小时内补写）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

7.阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

接班或转科后31天应书写阶段小结。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

9.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

10.会诊