护理病历书写规范课件PPT格式课件下载.pptx

护理病历书写规范课件PPT格式课件下载.pptx

《护理病历书写规范课件PPT格式课件下载.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理病历书写规范课件PPT格式课件下载.pptx（48页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（注：

注：

上级护理人员有审查、修改下级护理人上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及员书写记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）时间）三、护理病历书写的基本要求三、护理病历书写的基本要求33、记录及时：

因抢救急危重症未能及时记录的，当、记录及时：

因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在班护士应在抢救结束后抢救结束后66小时内小时内据实补记，并注明抢救据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

完成时间和补记时间。

44、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师师/实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨，注明修改时间。

清楚可辨，注明修改时间。

三、护理病历书写的基本要求三、护理病历书写的基本要求55、内容、格式正确：

记录应用中文和医学术语，记、内容、格式正确：

记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。

记录时间采用录后记录者签全名。

记录时间采用2424小时制和国际记小时制和国际记录方式。

每项记录字、行之间不得留有空格。

录方式。

66、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

页码用阿拉伯数字表示。

三、护理病历书写的基本要求三、护理病历书写的基本要求

（一）体温单一）体温单11、体温单项目：

分为楣栏、一般项目栏、生命体征、体温单项目：

分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

绘制栏、特殊项目栏。

楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数。

日期：

住院日期首页第住院日期首页第11日及跨年度第日及跨年度第11日需填写年日需填写年-月月-日（日（2017201706060101）。

每页体温单的第）。

每页体温单的第11日及跨月的日及跨月的第第11日需填写月日需填写月-日（日（07-0107-01），其余只填写日期。

），其余只填写日期。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范眉栏眉栏一般项目栏一般项目栏生命体征生命体征绘制栏绘制栏特殊项目特殊项目栏栏住院天数：

住院天数：

自入院当日起为自入院当日起为“1”，连续写至出院。

，连续写至出院。

手术后天数：

用红笔填写手术后天数：

用红笔填写手术（分娩）后天数，手术（分娩）后天数，自手自手术（分娩）次日为第一天，依次填写至术（分娩）次日为第一天，依次填写至1414天为止。

若天为止。

若在在1414天内进行第天内进行第22次手术，则将第次手术，则将第11次手术天数作分母，次手术天数作分母，第第22次手术天数作为分子填写。

例：

次手术天数作为分子填写。

3/73/7，分母，分母77代表第代表第一次手术后一次手术后77天，分子天，分子33代表第二次手术后代表第二次手术后33天。

天。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范生命体征绘制栏：

生命体征绘制栏：

40404242之间的记录：

应之间的记录：

应当用红色笔纵向顶格在当用红色笔纵向顶格在40404242之间填写患者入之间填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按2424小时小时制，用中文书写，精确到分钟。

制，用中文书写，精确到分钟。

入院、手术时间入院、手术时间填填写在最临近的时间点纵格内，写在最临近的时间点纵格内，转入时间转入时间由接收科室由接收科室填写，如填写，如“转入十四时三十分转入十四时三十分”，死亡时间死亡时间应当以应当以“死亡死亡XX时时XX分分”的方式表述。

的方式表述。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范（11）体温曲线的绘制）体温曲线的绘制体温符号：

口温体温符号：

口温“”、腋温、腋温“”、肛温、肛温“”、耳温耳温“”。

体温单每小格为体温单每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单绘制于体温单35354242之间，相邻体温用蓝线相连。

之间，相邻体温用蓝线相连。

物理降温或药物降温半小时后测量的体温，以红圈物理降温或药物降温半小时后测量的体温，以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，并用红表示，画在降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；

下一次测得的体温应与降温虚线与降温前体温相连；

下一次测得的体温应与降温前体温相连。

前体温相连。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范（11）体温曲线的绘制）体温曲线的绘制当脉搏与体温重叠时，若是口温则先画蓝当脉搏与体温重叠时，若是口温则先画蓝“”，再，再将红圈将红圈“”画于其外表示脉搏；

若是腋温则先画蓝画于其外表示脉搏；

若是腋温则先画蓝“”，再将红圈，再将红圈“”画于其外表示脉搏；

若是肛画于其外表示脉搏；

若是肛温则先画蓝温则先画蓝“”表示体温，其内画红表示体温，其内画红“”表示脉表示脉搏搏如如体温体温低于低于3535时，可将时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535横横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占22格）。

格）。

体温突符合然上升或下降应复试，复试符合，在原体体温突符合然上升或下降应复试，复试符合，在原体温上方用使用蓝黑墨水或碳素墨水笔以一小写英文字温上方用使用蓝黑墨水或碳素墨水笔以一小写英文字母母“v”v”表示核实。

表示核实。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范（11）体温曲线的绘制）体温曲线的绘制若测体温时患者不在，回室后要及时补测。

如果长时若测体温时患者不在，回室后要及时补测。

如果长时间离院或拒测，在体温单间离院或拒测，在体温单34343535之间用蓝笔纵之间用蓝笔纵写写“外出外出”、“拒测拒测”等，前后两次体温断开不相连。

等，前后两次体温断开不相连。

体温测量频次：

一般患者每天一般患者每天14:

0014:

00测量测量11次。

次。

新入院或转科患者每日测量新入院或转科患者每日测量22次（次（06:

0006:

00），连），连续续33天。

体温在体温在3939以上者（口腔温度），每以上者（口腔温度），每44小时小时测量测量11次；

体温在次；

体温在38.93838.938时，每日测量时，每日测量44次；

体温次；

体温在在37.9-37.537.9-37.5时、每日测量时、每日测量33次至正常。

次至正常。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范（22）脉搏、心率曲线的绘制）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率以红圈表示，心率以红圈“”表示，每表示，每小格小格44次次/分，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

分，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

使用心脏起搏器的患者心率应以使用心脏起搏器的患者心率应以“H”H”表示，相邻两表示，相邻两次心率用红线相连，若起搏心率和体温重叠，在体温次心率用红线相连，若起搏心率和体温重叠，在体温上方写上方写“H”H”表示。

表示。

如脉搏或心率大于如脉搏或心率大于180180次次/分，在分，在180180次次/分处画红点或分处画红点或红圈，并向上画红圈，并向上画“”，长度不超过一小格。

，长度不超过一小格。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范（33）呼吸曲线的绘制）呼吸曲线的绘制呼吸以蓝点呼吸以蓝点“”、相邻两次呼吸用蓝线相连。

如呼、相邻两次呼吸用蓝线相连。

如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符合，再用红笔在其外画红吸与脉搏相遇，先画呼吸符合，再用红笔在其外画红圈。

圈。

使用呼吸机的患者，呼吸以使用呼吸机的患者，呼吸以表示，相连两次用蓝线表示，相连两次用蓝线相连。

相连。

呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。

四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范特殊项目栏：

包括血压、入量、出量、大便、尿量、特殊项目栏：

包括血压、入量、出量、大便、尿量、体重、身高、皮试及空格栏内其它需要观察和记录的体重、身高、皮试及空格栏内其它需要观察和记录的内容。

内容。

血压：

新病人新病人首次首次血压要测量并记录，按医嘱要求血压要测量并记录，按医嘱要求BIDBID及及QDQD测量并记录，记录方式为收缩压测量并记录，记录方式为收缩压/舒张压舒张压（130/80130/80），如为下肢血压应标注。

），如为下肢血压应标注。

出、入量：

将前出、入量：

将前11日，日，2424小时总入量、总出量，夜班小时总入量、总出量，夜班总结后记录于前一日项目栏内。

（总结后记录于前一日项目栏内。

（注意注意首次总结时间首次总结时间常不足常不足2424小时，以医嘱时间为开始时间计算。

）小时，以医嘱时间为开始时间计算。

）四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范大便大便：

每：

每2424小时记录一次，记录小时记录一次，记录前前11日日14:

00当日当日14:

00的大的大便次数，便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次从入院第二天开始填写，每天记录一次。

如无大便以如无大便以“00”表示，灌肠后大便以表示，灌肠后大便以“EE”表示，分子记录大表示，分子记录大便次数。

便次数。

灌肠灌肠11次后无大便次后无大便“”灌肠灌肠22次后大便次后大便33次次“”“”灌肠前已大便灌肠前已大便11次，经次，经22次灌肠后又排便次灌肠后又排便33次次“”“”大便失禁大便失禁“”人工肛门人工肛门“”四、护理病历书写的基本规范四、护理病历书写的基本规范尿量：

尿量：

保留导尿保留导尿且记且记2424小时