门脉高压症及上消化道出血PPT格式课件下载.ppt

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液流入腔静脉。

二、分类和病因二、分类和病因（一一）根据发病机理分类根据发病机理分类1门脉血流阻力增加：

门脉血流阻力增加：

即后向血流学说即后向血流学说

（1）、肝细胞损害，纤维增生，门脉、肝细胞损害，纤维增生，门脉血流阻力增加。

血流阻力增加。

（2）、肝动脉门静脉交通支开放。

、肝动脉门静脉交通支开放。

（3）、肠源性血管活性物质直接进入、肠源性血管活性物质直接进入体循环，致肝小静脉收缩。

体循环，致肝小静脉收缩。

2门脉血流量增加：

门脉血流量增加：

即前向血流学说即前向血流学说一些扩血管物质直接进入体一些扩血管物质直接进入体循环，导致内脏血流量增加，而循环，导致内脏血流量增加，而外周血管阻力降低，心输出量增外周血管阻力降低，心输出量增加，使全身和内脏处于高动力状加，使全身和内脏处于高动力状态。

态。

（二）根据门脉血流受阻部位分类

（二）根据门脉血流受阻部位分类1肝前型：

入肝前门脉血管血流受阻，肝前型：

入肝前门脉血管血流受阻，见于见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。

成和脾静脉血栓形成等。

2肝后型：

肝静脉、腔静脉血流受阻，肝后型：

肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。

形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。

3肝内型：

我国最常见，占肝内型：

我国最常见，占8590%又可分为窦前性又可分为窦前性肝窦性肝窦性窦后性窦后性多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化三、临床表现三、临床表现共同特征：

共同特征：

脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便呕血或黑便腹水腹水（一一）脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进1.门静脉压力增高门静脉压力增高早期脾质软、活动早期脾质软、活动脾脏充血性肿大脾脏充血性肿大晚期变硬、可达脐下晚期变硬、可达脐下22脾功能亢进脾功能亢进全血细胞减少全血细胞减少

（二）呕血和黑便

（二）呕血和黑便出血特点：

出血特点：

1出血量大、急，往往有呕血、出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。

血凝块，伴休克等。

2出血不易自止，首次大出血出血不易自止，首次大出血死亡率死亡率2550%。

3首次出血后，首次出血后，12年内年内50%可可再次发生大出血。

再次发生大出血。

（三）腹水：

1/3病人有腹水病人有腹水病因病因1、门脉压力升高、门脉压力升高脉系毛细血管床滤过压脉系毛细血管床滤过压增增高高组织液漏入腹组织液漏入腹腔腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹淋巴自肝包膜漏入腹腔腔3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低血浆外渗血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少纳水潴留纳水潴留（四）肝病体征：

（四）肝病体征：

腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣四、诊四、诊断断

（一）、血

（一）、血象：

象：

全血细胞减少全血细胞减少

（二）、肝功能

（二）、肝功能：

肝功受损，白：

肝功受损，白/球球（A/GA/G）比例倒置，肝炎免疫等。

比例倒置，肝炎免疫等。

（三）、食管（三）、食管XX线吞钡检查：

线吞钡检查：

707080%80%有食道静脉曲张有食道静脉曲张（四）、超声扫描：

（四）、超声扫描：

11肝硬变表现肝硬变表现22脾肿大，长脾肿大，长宽宽20cm20cm33腹水腹水44门静脉流量测定门静脉流量测定（五）、食管内镜检查：

（五）、食管内镜检查：

食道静脉曲张食道静脉曲张轻：

蛇形，轻：

蛇形，3mm6mm6mm，波及食道波及食道上段。

上段。

（六）、（六）、CTCT、MRIMRI等等11肝硬变肝硬变22腹水腹水33脾肿大（超过脾肿大（超过55个肋单位）个肋单位）（八）、门静脉压测定：

（八）、门静脉压测定：

（七）、门脉造影：

直接了解门静直接了解门静脉血流动力学脉血流动力学1经皮脾穿刺门静脉造影：

经皮脾穿刺门静脉造影：

穿刺后易出血穿刺后易出血2经皮肝穿刺门静脉造影：

经皮肝穿刺门静脉造影：

五、鉴五、鉴别别诊诊断断

（一）、胃十二指肠溃疡出血

（一）、胃十二指肠溃疡出血溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。

腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。

（二）、胃粘膜病变出血

（二）、胃粘膜病变出血10-50%门脉高压门脉高压胃粘膜下层静脉高度扩张，易胃粘膜下层静脉高度扩张，易形成静脉短路形成静脉短路胃粘膜下有效循环血量下胃粘膜下有效循环血量下降，易形成糜烂出血。

降，易形成糜烂出血。

黑便为主，无明显黑便为主，无明显疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。

疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。

（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：

恶心、呕吐后出血恶心、呕吐后出血六、治六、治疗疗原则：

原则：

第一，第一，分别对待两种不同原因的肝硬变分别对待两种不同原因的肝硬变血吸虫性血吸虫性（schistosomiasis）窦前窦前阻塞阻塞脾肿大，脾功能亢进为主，脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好肝功良好脾切除即获得良效。

脾切除即获得良效。

肝炎后肝炎后（viralhepatitis）窦后阻塞窦后阻塞脾脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显明显手术效果较差。

手术效果较差。

第二，第二，外科治疗的目的是对症处理外科治疗的目的是对症处理1抢救食道胃底曲张抢救食道胃底曲张V破裂所致的破裂所致的大出血大出血2纠正脾亢纠正脾亢3顽固性腹水的处理顽固性腹水的处理第三，第三，在抢救治疗中必须分别对待两种情况在抢救治疗中必须分别对待两种情况1肝功良好肝功良好ChildA,B2肝功不良肝功不良ChildC总胆红素总胆红素（mg%,umol/L）白蛋白白蛋白（g）3.52.6-3.42.5PT延长延长（秒秒）1-34-66SGPT（赖氏单位赖氏单位）腹水腹水无无少量，易控制少量，易控制大量大量肝性脑病肝性脑病无无无无有有4040-80801.2,2.0,34Child肝功能分级肝功能分级（A）（B）（C）（一一）、门脉高压食管胃底曲张、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗静脉破裂出血的治疗黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（ChildC,级）级）非手术疗法。

非手术疗法。

1输血：

新鲜血输血：

新鲜血2药物治疗：

药物治疗：

（1）、内脏血管收缩选择性降低门、内脏血管收缩选择性降低门V压：

压：

垂体加压素：

20u+5%GS200ml20-30分钟分钟VD，善得定善得定（Sandostatin）：

100ugIV400ug/24hVD35天，天，施他宁施他宁（Stanlarnin）：

300ugIV6mg/24hVD维持，维持，

（2）、减低血排出量及内脏血管减压：

、减低血排出量及内脏血管减压：

心得安：

20mg3/日，心率比原来慢日，心率比原来慢25%为宜。

为宜。

3三腔管气囊压迫三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。

的曲张静脉，达到止血目的。

（1）、充气试验充气试验

（2）、置放置放（3）、充气压迫充气压迫胃囊胃囊150-200ml空气，食道囊空气，食道囊100-150ml空气空气（4）、牵引牵引0.5Kg（5）、注意事项：

注意事项：

A.一般需压迫一般需压迫24-48h，循环总量20%，休克v二、病因：

v1、消化性溃疡（pepticulcer）：

发生率，年龄，部位，出血血管v2、门脉高压症（portalhypertension）：

肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止v3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis），糜烂性胃炎（erosivegastritis），应激性溃疡（stressulcer）：

发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤v4、胃癌（gastriccancer）：

24%v5、胆道出血（hemobilia）：

病因：

肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：

绞痛，黄疸，出血，可以后继发热v临床分析：

呕血便血颜色v速度快可+鲜红慢无+暗或黑v出血量大可+鲜红小无+暗或黑v部位高可+鲜红低少+暗或黑v部位病因出血量休克呕血自止周期v食管或胃底门脉高压5001000ml+短期v胃和十二指溃疡，出500ml不确定肠球部血性胃炎胃癌v球部以下胆道出血200300ml+12w病史v消化性溃疡：

饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实v门脉高压：

酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实v胃癌：

年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡v出血性胃炎：

非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克v胆道出血：

胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查v注意鼻咽部检查v消化性溃疡：

剑突下轻压痛v出血性胃炎：

剑突下轻压痛v胃癌：

无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度差v门脉高压：

蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小v胆道出血：

胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查v了解出血情况：

Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期30s）v血液生化：

BUN，BUN/Cr25:

1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。

3/4大出血BUN11.9mmol/L鉴别诊断v贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome）:

继发于剧烈恶心，呕吐之后出血v食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）:

与先天因素相关v胃壁动脉瘤（gastricaneurysms）少见v胃息肉（gastricpolyps）v上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食