武汉市医疗广告审查申请表与样件表承诺书.doc

武汉市医疗广告审查申请表与样件表承诺书.doc

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申请受理号：

武汉市医疗广告审查申请表

申请日期：

2018年08月01日

医疗机构

第一名称

武汉黄陂九五五医院

发证卫生

行政部门

武汉市卫生和计划生育局

《医疗机构

执业许可证》

登记号

PDY

法定代表人

（主要负责人）

XXX

身份证号

420

校验有效期

壹年/叁年（自2018年8月1日起，至2019年07月31日止）

医疗机构地址

黄陂区黄陂大道101号

所有制形式

私人

医疗机构类别

营利性医疗机构

诊疗科目

床位数

张

接诊时间

8：

00—20：

00

联系电话

027-85901234

邮编

430

发布媒体类别

□影视□广播□报纸

□期刊□户外□印刷品

□网络□其他

广告时长

（影视、声音）

秒

提交

申请

材料

目录

1、《武汉市医疗广告审查申请表》1份

2、《武汉市医疗广告成品样件表》1式4份

3、《医疗机构执业许可证》副本复印件1份

经办人

身份证号

法定代表人签名：

医疗机构（盖章）：

年月日

主审人意见

签字:

年月日

主管领导意见

签字:

年月日

申请受理号：

武汉市医疗广告成品样件表

申请日期：

2018年08月01日

医疗

机构

情况

第一名称

武汉黄陂九五五医院

地址

黄陂区黄陂大道101号

机构类别

综合性医院

执业许可证登记号

PDY00003233078417A3002

法定代表人

（主要负责人）

季新菊

联系电话

027-85901234

拟发布媒体类别

□影视□广播■报纸■期刊■户外

■印刷品■网络□其它________________

广告成品样件粘贴处：

报纸、期刊、户外、印刷品、网络，内容与样件表一致

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：

1．电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2．平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3．医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4．申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

申请发布医疗广告承诺书

武汉市卫生与计划生育委员会：

本机构在申请医疗广告审查证明及发布医疗广告时，自愿承诺如下:

一、相关人员已经学习和了解有关医疗广告的法律法规和管理要求。

二、近一年来，没有违规发布医疗广告及因此受到卫生行政部门和工商行政管理部门的处罚。

三、提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假内容。

四、发布医疗广告内容、样式和卫生行政部门审批（备案）的广告内容、样式完全一致，不做任何修改和变更。

五、不将获得批准的医疗广告审查证明提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。

六、本机构若有违规、违法刊播医疗广告的情形，将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

本单位确认完全了解上述承诺内容并负责监督执行。

法定代表人（签字）：

医院（盖章）

年月日