Conners父母用量表Word文档格式.doc

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II

（1）请列出你孩子再体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴，不包括看电视）无爱好爱好：

（2）与同龄儿童相比，他在这些爱好上花去时间多少？

（3）与同龄人相比，他的爱好水平如何？

III．

（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团体或小组的名称未参加参加：

（2）与同龄儿童相比，他工作质量如何？

不知道较差一般较高

IV．

（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）没有有abc

V．

（1）你孩子有几个好朋友？

无1个2-3个4个以上

（2）你孩子与这些培养每星期大概在一起几次？

不到一次1-2次3次以上

VI．与同龄人相比，你孩子在下列方面表现如何？

较差差不多较好

a。

与兄弟姐们相处b。

与其他儿童相处c。

对父母的行为d自己工作和游戏

VII．

（1）当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）未上学

不及格中等以下中等中等以上

a阅读课b写作课c算术课d拼音课

其他课（如历史、地理、常识、外语等）e.f.g.

（2）你孩子是否在特殊班级？

不是是：

什么性质？

（3）你孩子是否留级？

没有留过，几年级留级？

留级理由：

（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）

没有有问题：

问题内容：

问题何时开始：

问题是否已解决？

未解决已解决，何时解决

第三部分：

行为问题

VIII．以下是描述你孩子的项目。

只根据最近半年内的情况描述每一项目后面都有三个数字（0。

1。

2）如你孩子明显有或经常有次项表现，圈2；

如无此表现，圈0.

1.行为幼稚，与其年龄不符

2.过敏性症状（填具体表现）

3.喜欢争论

4.哮喘病

5.举动像异性

6.随地大便

7.喜欢吹牛或自夸

8.精神不能集中，注意力不能持久

9.老是想某些事物不能摆脱，有强迫概念（说明内容）

10.坐立不安，活动过多

11.喜欢缠着大人或过分依赖

12.常说感到寂寞

13.糊里糊涂，如在云里雾里

14.常常哭叫

15.虐待动物

16.虐待、七五别人活吝啬

17.好做白日梦或呆想

18.故意伤害自己或企图自杀

19.需要别人经常注意自己

20.破坏自己的东西

21.破坏家里或其他儿童的东西

22.在家不听话

23.在校不听话

24.不肯好好吃饭

25.不与其他儿童相处

26.有不良行为后不感到内疚

27.易嫉妒

28.吃喝不能作为食物的东西（说明内容）

29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）

30.怕上学

31.怕在家想坏念头或做坏事

32.觉得自己必须十全十美

33.觉得或抱怨没有人喜欢自己

34.觉得别人存心捉弄名字叫

35.觉得自己无用或有自卑感

36.身体经常弄伤，容易出事故

37.经常打架

38.常被人戏弄

39.爱和出麻烦的儿童在一起

40.听到某些实际上没有的声音（说明内容）

41.冲动或行为粗鲁

42.喜欢孤独

43.撒谎或欺骗

44.咬指甲

45.神经过敏，容易激动或紧张

46.动作紧张或带有抽动症（说明内容）

47.做恶梦

48.不被其他儿童喜欢

49.便秘

50.过度恐惧或担心

51.感到头昏

52.过分内疚

53.吃得过多

54.过分疲劳

55.身体过重

56.找不出原因的躯体症状：

a疼痛b头痛c恶心d眼睛有问题（说明内容）e皮疹或其他皮肤病f腹部疼痛或绞痛g呕h其他（内容）

57.对别人身体进行攻击

58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）

59.公开玩弄自己的生殖器

60.过多地玩弄自己的生殖器

61.功课差

62.动作不灵活

63.喜欢和年龄较大的儿童在一起

64.喜欢和年龄较小的儿童在一起

65.不肯说话

66.不断重复某些动作，有强迫行为（说明内容）

67.离家出走

68.经常尖叫

69.守口如瓶，有事不说出来

70.看到某些实际上没有的东西（说明内容）

71.感到不自然或容易发窘

72.玩火（包括玩火柴或打火机）

73.性方面的问题（说明内容）

74.夸耀字或胡闹

75.害羞或胆小

76.比大多数孩子睡得少

77.比大多数孩子睡得多（说明多少，不包括赖床）

78.玩弄粪便

79.言语问题（说明内容。

例如口齿不清）

80.茫然凝视

81.在家偷东西

82.在外偷东西

83.收藏自己不需要的东西（说明内容。

不包括集邮爱好）

84.怪异行为（说明内容）

85.怪异想法（说明内容）

86.固执、绷着脸或容易激怒

87.情绪突然变化

88.常常生气

89.多疑

90.咒骂或讲粗话

91.声言要自杀

92.说梦话或有梦游（说明内容）

93.话太多

94.常戏弄他人

95.乱发脾气或脾气暴躁

96.对性的问题想得太多

97.威胁他人

98.吮吸大拇指

99.多分要求整齐清洁

100.睡眠不好（说明内容）

101.逃学

102.不够活跃，动作迟钝或精力不足

103.闷闷不乐，悲伤或抑郁

104.说话声音特别大

105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）

106.损坏公物

107.白天遗尿

108.夜间遗尿

109.爱哭诉

110.希望成为异性

111.孤独、不合群

112.忧虑重重

113请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：

abd

一、请检查一下是否每条都已经填好

二、请在你最关心的条目下划线

Conners父母用量表

无稍有相当多很多

1234

1.某种小功作（如咬指甲,吸手指,拉头发,拉衣服上的布毛）2.对大人粗鲁无礼3.在交朋友或保持友谊上存在问题4.易兴奋,易冲动5.爱指手划脚6.吸吮或咬嚼（拇指,衣服,毯子）7.容易或经常哭叫8.脾气很大9.白日梦10.学习困难11.扭动不发12.惧怕（新环境,陌生人,陌生地方,上学）13.坐立不定,经常"

忙碌"

14.破坏性15.撒谎或捏造情节16.怕羞17.造成的麻烦比同龄孩子多18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话,口吃,别人不易听懂）19.抵赖错误或归罪他人20.好争吵21.撅嘴和生气22.偷窃23.不服从或勉强服从24.忧虑比别人多（忧虑,孤独,疾病,死亡）25.做事有始无终26.感情易受损害27.欺凌别人28.不能停止重夏性活动29.残忍30.稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙,依缠别人,常需别人鼓励,支持）31.容易分心或注意不集中成为一个问题32.头痛33.情堵交化迅速剧烈34.不喜欢或不遵从纪律或约束35.经常打架36.与兄弟姐妹不能很好相处37.在努力中容易泄气38.妨害其他儿童39.基本上是一个不愉快的小孩40.有饮食问题（食欲不佳,进食中常跑开）41.胃痛42.有睡眠问题（不能入睡,早醒,夜间起床）43.其他疼痛44.呕吐或恶心45.感到在家庭圈子中被欺编46.自夸和吹牛47.让自己受别人欺骗48.有大便同题（腹泻,排便不规则,便秘）

ConnersConnersConnersConners教师用量表教师用量表教师用量表教师用量表

1．扭动不停

2．在不应该出声的场合制造噪音

3．提出要求必须立即得到满足

4．动作粗鲁（唐突无礼）

5．暴怒及不能预料的行为

6．对批评过分敏感

7．容易分心或注意不集中成为问题

8．妨害其他儿童

9．白日梦

10．噘嘴和生气

11．情绪变化迅速和激烈

12．好争吵

13．能顺从权威

14．坐立不定，经常“忙碌”

15．易兴奋，易冲动

16．过分要求老师的注意

17．好像不为集体所接受

18．好像容易被其他小孩领导

19．缺少公平合理竞赛的意识

20．好像缺乏领导能力

21．做事有始无终

22．稚气和不成熟

23．抵赖错误或归罪他人

24．不能与其他儿童相处

25．与同学不合作

26．在努力中容易泄气（灰心丧气）

27．与教师不合作

28．学习困难