陕西省特种作业操作体检表Word格式.doc
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职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位盖章
籍贯
住所及
通讯处
毕业学校或工作单位
营养及
发育状况
良好中等欠佳消瘦肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
内科
血压:
/mmHg
心率:
次/分
呼吸
心脏及
血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见:
签字:
精神
神经
膝反射:
亢进、正常、减低
震颤:
有、无
肌张力:
病理反射:
阴性、阳性
肌力:
O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
头颈
甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
辨色力
医生意见:
右
沙眼
眼压
其他
眼疾
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
心电图
医师签字:
胸部X线透视
其他检查
检查结论
主检医师签字(盖章)
检查医院
意见
主检医院(盖章)
年月日
备注