老年人健康信息调查表Word格式.docx

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谢谢您的配合！

b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会

二〇一四年

知情同意书

本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。

一、基本信息

1.姓名2.性别：

①男②女3.年龄

4.住址5.联系方式

6.教育程度：

①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科⑦硕士及以上

7.居住状况：

①夫妇同住②独居③同子女住

8.退休前职业：

①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员

⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他

9.您获得健康知识的途径是（可多选）：

①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它

10.您的医疗费用支出：

①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它

11.您的家族中是否有人患有以下疾病？

（多选）：

①没有②高血压③糖尿病④冠心病

⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它

12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？

①脑卒中：

a.首次确诊时间年月；

b.有并发症吗？

①无②有：

请分别注明名称和患病时间

c.糖尿病治疗方法：

①口服药物，名称

②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术

②高血压：

c.高血压的治疗方法：

①口服降压药，名称

②仅饮食和运动③未治疗或其它

二、卫生服务利用

1.您是否定期测量血压？

①是②否2.您是否定期测量血糖？

①是②否

3.您是否使用了长期护理服务？

①是②否

4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：

①是②否

5.接受脑卒中或高血压教育的方式：

①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座

6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：

①≤20元②21—50元③51—200元④201—500元⑤＞500元

7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？

①是②否