宫颈癌检查个案登记表.doc
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二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表
(一)报表内容
表2农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表
编号:
□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□
姓名:
年龄:
联系电话:
文化程度:
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族:
1.汉2.其他
身份证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址:
省县(区)乡(街道)村(社区)号
上年年份:
年上报季度:
第年度
(一)病史情况
症状
性交出血
无有
白带异常
无有
月经情况
周期
持续时间—天/周期—天
末次月经
年月日
绝经
否是,绝经年龄
目前使用避孕方法
1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(年)
5.其他避孕方法
孕产史
孕次分娩次
以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否
既往史
宫颈细胞学结果异常
持续()月结果:
HPV检查阳性
无有 如有,请注明:
CIN
无有 如有,请注明:
宫颈癌
无有 如有,请注明:
生殖道感染
无有 如有,请注明:
其他肿瘤
无有 如有,请注明:
家族肿瘤史
1.无 2.有如有,请注明:
疾病名称
患病家属与自己的关系:
1、一级亲属(父母、子女、新兄弟姐妹(同父母))
2、二级亲属(姑、姨、祖母、外祖母)
3、三级亲属(表姐妹、堂姐妹)
4、其他,请注明
(二)妇科检查
外阴
1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:
阴道
1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:
分泌物
1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:
子宫颈
1.正常2.触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他:
子宫
1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)
4.脱垂5.压痛6.其他
附件(盆腔)
1.正常2.压痛(左、右)3.肿物(左右)(大小、性状、位置):
5.其他
分泌物检查
1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)2.滴虫3.假丝酵母菌
4.加德纳菌5.线索细胞6.其他
妇科检查临床诊断
1.未见异常
2.异常
①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病
⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他,请注明
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
(三)HPV检查
HPV检查
1.阴性
2.阳性
⑴HPV亚型,请勾选(16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明
⑵未分型
需做宫颈细胞学检查
1.是2.否
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
(四)宫颈细胞学检查
宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:
巴氏分级
1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级
TBS分类诊断标准
1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)
4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)
5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)
6.鳞状细胞癌(SCC)
7.不典型腺上皮细胞(AGC)
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变
9.宫颈管原位癌
10.腺癌
需做阴道镜检查
1.是2.否
检查机构:
检查人员:
报告日期:
年月日
(五)醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查(VIA/VILI)
醋酸染色后肉眼观察(VIA)
41
32
1.未见异常(无颜色变化)2.异常或可疑癌(有白色反应)
在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
碘染色后肉眼观察(VILI)
41
32
1.未见异常(染成深褐色)2.异常或可疑癌(未被碘染色)
在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
需做阴道镜检查
1.是2.否
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
(六)阴道镜检查
接受阴道镜检查
1.是(跳至“阴道镜检查评价”)
2.否
未接受检查的原因
1.拒绝检查;
2.失访;
3.其他原因
阴道镜检查评价
1.满意2.不满意
初步诊断
1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌
④其他,请注明
需做组织病理检查
1.是2.否
检查机构:
报告人员:
检查日期:
年月日
(六)组织病理学检查
组织病理学诊断
1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌(AIS)
⑥微小浸润癌(鳞癌/腺癌)⑦浸润癌(鳞癌/腺癌)
⑧其他,请注明
检查机构:
报告人员:
诊断日期
年月日
4