宁洱县医院二级甲等综合医院复评整改自查报告.doc

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宁洱县医院二级甲等综合医院复评

整改自查报告

普洱市卫生局医院管理评审委员会：

我院自云南省卫生厅于2013年10月9日-2013年10月13日组织等级医院评审专家组来我医院进行了为期三天的二级甲等综合医院评审工作，并对检查中的意见和建议给我进行了反馈。

在医院管理评审工作之后，医院领导召开全职工大会提高认识，统一思想，成立了以院长、书记牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对专家组的反馈意见和建议进行认真的逐条梳理、分析，提出整改意见，明确责任部门、人员，并将整改意见下发到责任部门，有责任部门提出整改提出整改计划、措施和时限及督导落实，确保整改实效。

使医院的质量、安全、服务、管理持续发展，医院全面工作上一个新的台阶；下面就我院整改计划及整改情况报告如下：

一、医院管理整改情况

（一）、卫生厅专家组在评审过程中提出我院管理方面存在的主要问题:

1.部分医务人员、工勤人员对本部门、本岗位相关职责、工作程序的熟悉程度有待提高；对医院管理工具运用需进一步加强。

2.职工对评审细则理解需加强。

3.职能部门对各项工作监管力度需加强。

4.装备部门对设备、设施监管需加强，对大型设备的效益进行分析和评价。

5.加强学科和人才队伍建设与发展，以适应区域卫生发展规划的需要。

6.加强应急管理，把应急工作落到实处。

7.加强财务的物价管理、预算管理和绩效管理工作。

（二）、医院自查情况：

1.医院职工对医院应知应该会知晓率低。

2.医院应急演练今年内未开展。

3.双向转诊单填写不规范，农村三级医疗卫生服务图不完善，对双向转诊案例获得成效分析不全面。

4.预约诊疗服务不规范，预约诊疗服务资料登记不完全。

5.门诊满意度调查表及每月公示不详细。

6.2014年1月-6月门诊就诊情况分析不够全面。

7.职能部门督管和分析尚需加强。

8.主要临床、医技科室副主任医师≥50%比例不足。

9.因为人员变动，部分科室人员档案未进行修改。

科室对专业技术人员考核和记录不全，人事部门对专业技术人员考核档案应重新更新。

二、整改措施

医院及各科室严格按照工作计划为重点，以落实为主线进行日常工作的开展，对重点工作以部门规章制度严格执行和落实；在今后的工作中，针对自查存在问题逐项落实，根据医院“十二五”发展规划按照医院业务发展需要，逐步拓展业务用房，多渠道引进我院需求的各类人才，满足医院发展的需求。

﹙一﹚、医院基本情况

宁洱县人民医院是全县一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的二级综合医医院，担负着我县及周边地区县近30余万人的医疗、预防和保健任务。

全院现有职工253人，拥有各类专业技术人员220人，其中：

高级职称19人﹙正高级1人，副高级18人﹚，中级职称158人，全院大专以上学历占56.3%；形成了一支人才结构相对合理，医、药、技、护技术力量有一定的职工队伍。

医院占地面积75000平方米，建筑面积572平方米。

医院开设病床240张，实际开放病床400张。

设有内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、妇产科、儿科、五官科、麻醉科、急诊科、ICU、检验科、医学影像科等主要专业。

拥有一个平价药店和门、急诊、放射、CT、彩超、电子胃镜、电子结肠镜、心电图、检验、输血等临床医技科室，能开展普外、骨外、脑外、泌外、妇产科、五官科等各类手术，是新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民医疗保险、交通事故急救的定点医疗单位。

近年来，医院实施创名科、树名医的精品战略，先后有神经内科、血液透析室成为县级重点专科。

目前我院医学影像科正在申报市级重点专科，专科建设带动了人才培养，推动了学科建设，促进了临床疗效，提高了竞争力，提升了经济和社会效益，树立和强化了医院的品牌形象，为医院发展走出了一条具有一定特色的创新之路。

医院仪器设备先进，现拥有16排螺旋CT、C臂、数字胃肠机、DR（计算机X线摄影系统）、彩超、大型全自动生化分析仪、电子胃镜、电子结肠镜等一大批高、精、尖诊疗仪器。

医院坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，通过内请、外聘，集合了院内外一流的专家，为患者提供一条龙优质服务，满足了患者不同层次的就医需求。

无假日全天候门诊、24小时电话咨询以及优美舒适的环境为患者提供了便利的就医条件。

通过院训、网站及医院文化走廊建设，不断传承和创新医院文化，把“厚德、精医、博爱、惠民”做为医院文化建设的目标。

（二）：

整改落实情况

1、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

⑴组织准备。

首先成立了“二甲复审”医院工作领导小组。

由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级复审工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。

明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院复审工作在组织上得到了保证和落实。

⑵思想准备。

医院召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

⑶分解、落实标准。

根据卫生厅专家组在评审过程中提出我院存在主要问题，参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，分析对比标准，找出差距，加强检查和督导。

通过认真扎实的准备工作，医院“二甲复审”领导小组对全院复审的工作进行了认真自查。

自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。

改进补充过后进行检查。

通过反复自查、改进使医院复审达标工作逐渐趋于完善。

2、医院管理

⑴.依法执业：

我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。

法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。

无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。

医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规。

严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动；建立健全了各项规章制度和岗位责任制。

⑵.组织机构和管理：

我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。

行政人员占职工人数的比例小于8%。

我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。

院级领导认真按我县及上级卫生行政部门组织组织的要求进行医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

⑶.人力资源管理：

各科室人力资源配备疾病满足工作需要，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。

各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

聘用的三级医师结构合理。

护理人员的数量与梯队结构基本合理，满足保证基础护理和优质质量的需要。

医技人员本专科以上学历占50%以上；有临床重点专科建设规划和实施方案，严格实行岗位职务聘用制。

对技术人员实行职称和职务评聘分离制。

制定卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案。

⑷.医疗、医技、药事、输血管理：

建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。

各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

⑸.应急管理：

有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

各职能部门能积极、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

能承担突发我县区域内公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

为进一步提高医院应急能力，医院于今年5月专门安排15人参加我县的消防知识培训。

⑹.信息系统：

能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

信息系统满足医院管理和临床工作需要。

医院信息系统（HIS）符合《医院信息化建设基本规范（试行）》的规定。

⑺.财务管理：

只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。

医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。

按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。

建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。

加强医院成本核算，降低运行成本。

建立规范的经济活动决策机制和程序。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。

建立医院奖金分配综合目标考核制度；严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

⑻.建设、设备和后勤保障管理：

医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态；后勤工作保障基本满足了临床工作需要。

3、医疗质量管理与持续改进

⑴.医院建立健了全院、科二级质量管理组织：

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能；医疗质量管理实行责任追究制。

⑵.我院制定了全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

医务人员经考核“三基三严”。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

⑶.医疗技术管理:

医疗技术管理符合国家有关规定。

具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行管理和评价，无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

⑷.急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。

急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。

医护人员能够正确使用。

⑸重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。

设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。

3.医疗安全

⑴.医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。

制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。

有保护医务人员职业安全的措施。

⑵.建筑、设备、设施安全。

设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。

消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。

有供电系统和自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。

⑶.危险物品及要害部门安全。

建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。

有处理放射事故等意外事件的预案。

4.医院服务

⑴.维护患者的合法权益。

能提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需要。

尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治